Arava Bula

Arava


Como o Arava funciona?

A leflunomida é um agente antirreumático (medicamentos que
tratam reumatismo) modificador de doença com propriedades
antiproliferativas. A leflunomida demonstrou melhorar os sinais e
sintomas e reduzir o progresso da destruição das articulações na
artrite reumatoide ativa.

A leflunomida é rapidamente e quase completamente metabolizada
em seu metabólito ativo (A771726), e se presume ser o responsável
por toda a ação terapêutica do medicamento Arava.

O resultado do tratamento pode ser evidenciado após 4 semanas e
pode melhorar de 4 a 6 meses após o seu início.

Contraindicação do Arava

Arava é contraindicado em pacientes que apresentam alergia ou
intolerância à leflunomida, teriflunomida ou a qualquer um dos
componentes da fórmula. Contraindicado também para mulheres
grávidas ou que estejam no período fértil e não utilizem métodos
contraceptivos confiáveis e seguros ou que após o tratamento
estejam com concentração do metabólito ativo de leflunomida
(A771726) acima de 0,02 mg/L.

A possibilidade de estar grávida deve ser excluída antes de
iniciar o tratamento. Em casos de dúvidas, converse com o seu
médico.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres
grávidas ou que possam ficar grávidas durante o
tratamento.

Como usar o Arava

Você deve tomar os comprimidos inteiros com líquido, por via
oral.

O tratamento com Arava deve ser iniciado e acompanhado por
médicos com experiência no tratamento de artrite
reumatoide.

Para consultar as recomendações sobre monitoramento, vide
“Advertências e Precauções”.

O tratamento com Arava para artrite reumatoide é geralmente
iniciado com uma dose de ataque de 100 mg uma vez ao dia, durante 3
dias. A omissão da dose de ataque pode diminuir os riscos de
reações adversas. A dose de manutenção recomendada é de 20 mg de
Arava uma vez ao dia. Se a dose de 20 mg não for clinicamente
tolerada, a dose pode ser reduzida a critério médico.

O tratamento com Arava para artrite psoriática também é
iniciado com uma dose de ataque de 100 mg uma vez ao dia, durante 3
dias. A dose de manutenção é de 20 mg de Arava uma vez ao dia.

O resultado do tratamento pode ser evidenciado após 4 semanas e
pode melhorar de 4 a 6 meses após o seu início. O tratamento com
Arava é geralmente de longa duração.

Não há estudos dos efeitos de Arava administrado por vias não
recomendadas. Portanto, por segurança e para garantir a eficácia
deste medicamento, a administração deve ser somente por via oral,
conforme recomendado pelo médico.

Posologia para populações especiais

Crianças e Adolescentes

Arava não é recomendado para o uso em crianças e adolescentes
com idade inferior a 18 anos, uma vez que a segurança e eficácia
nestes grupos ainda não foram estabelecidas.

Idosos

Não é necessário ajuste de dose em pacientes acima de 65 anos de
idade.

Pacientes com Insuficiência renal e/ou
hepática

Recomenda-se cautela na administração de leflunomida neste grupo
de pacientes, vide “Advertências e Precauções”.

Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os
horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu
médico.

Este medicamento não deve ser partido ou
mastigado


O que devo fazer quando eu me esquecer de usar o
Arava?

Caso esqueça de administrar uma dose, administre-a assim que
possível. No entanto, se estiver próximo do horário da dose
seguinte, espere por este horário, respeitando sempre o intervalo
determinado pela posologia. Nunca devem ser administradas duas
doses ao mesmo tempo.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico
ou de seu médico.

Precauções do Arava

Geral

Devido à meia-vida prolongada do metabólito ativo da
leflunomida, reações adversas podem ocorrer ou persistir mesmo após
a interrupção do tratamento com leflunomida.

Caso ocorra uma reação adversa severa com leflunomida, ou se por
qualquer outra razão for necessário eliminar rapidamente o
medicamento do organismo, procure atendimento médico para a
administração de colestiramina ou carvão ativado, e se clinicamente
necessário, continuar ou repetir a administração. Em caso de
suspeita de reação imunológica e/ou alérgica severa, pode ser
necessário prolongar a administração de colestiramina ou carvão
ativado para se obter a eliminação rápida e suficiente do
fármaco.

A coadministração de teriflunomida com leflunomida não é
recomendada, uma vez que a leflunomida é o composto de origem da
teriflunomida.

Sistema Hepático (Fígado)

A leflunomida deve ser utilizada com cautela em pacientes com
função hepática prejudicada devido ao possível risco de
hepatotoxicidade, visto que o metabólito ativo da leflunomida
apresenta alta taxa de ligação às proteínas plasmáticas e é
eliminado do organismo através de metabolismo hepático e secreção
biliar. O uso de leflunomida é desaconselhado em pacientes com
insuficiência hepática significativa ou com doença hepática
preexistente.

O monitoramento da função hepática (nível de TGP) será realizado
pelo seu médico, antes do início do tratamento e no mínimo em
intervalos mensais durante os seis primeiros meses de tratamento, e
posteriormente, em intervalos de 6 – 8 semanas.

Seu médico poderá fazer um ajuste de dose, se necessário, caso a
sua função hepática esteja prejudicada, conforme descrito
abaixo:

Para elevações confirmadas das enzimas hepáticas (TGP) entre 2 a
3 vezes o limite superior da normalidade (LSN), uma redução na dose
de leflunomida de 20 mg para 10 mg/dia pode possibilitar a
continuação da administração de leflunomida, desde que sob
cuidadoso monitoramento.

Se as elevações das enzimas hepáticas (TGP) entre 2-3 vezes o
LSN persistirem ou caso se confirmem elevações das enzimas
hepáticas (TGP) acima de 3 vezes o LSN, deve-se interromper o
tratamento com a leflunomida. Deve ser administrada colestiramina
ou carvão ativado para reduzir mais rapidamente os níveis do
fármaco.

Durante o tratamento com leflunomida foram relatados raros casos
de dano hepático grave, com consequência fatal em casos isolados. A
maioria dos casos ocorreu durante os seis primeiros meses de
tratamento. Embora não tenha sido estabelecida uma relação causal
com a leflunomida e múltiplos fatores geradores de dúvida
estivessem presentes na maioria dos casos, considera-se essencial
que as recomendações de monitoramento sejam rigorosamente
seguidas.

Sistema Imunológico e Hematopoiético (responsável pela
formação das células do sangue e de defesa)

Em pacientes com anemia preexistente, leucopenia e/ou
trombocitopenia, bem como em pacientes com alteração da função da
medula óssea ou naqueles que apresentam risco de supressão da
medula óssea, o risco da ocorrência de reações hematológicas (do
sangue) é aumentado.

Antes do início do tratamento com leflunomida, o médico deve
realizar hemograma completo, incluindo a contagem diferencial de
leucócitos e plaquetas, bem como, mensalmente nos primeiros seis
meses de tratamento e posteriormente a cada 6 – 8 semanas.

Caso você esteja em uma das situações abaixo, converse com o
médico sobre a necessidade de monitoramento frequente do sangue
(hemograma completo, incluindo leucograma e contagem de
plaqueta):

  • Pacientes que receberam ou estejam recebendo tratamento com
    medicamentos imunossupressores ou hematotóxicos e quando o
    tratamento com leflunomida for seguido por tais substâncias sem que
    se observe o período adequado de eliminação do mesmo;
  • Pacientes com histórico de alterações hematológicas
    importantes;
  • Pacientes com alterações hematológicas importantes no início do
    tratamento, sem relação causal com a doença artrítica.

Devido ao potencial imunossupressor (capaz de diminuir a
imunidade, ou seja, defesa do organismo contra infecções) e embora
não exista experiência clínica suficiente, o uso de leflunomida é
desaconselhado para pacientes com:

  • Imunodeficiência severa (por exemplo: AIDS);
  • Alteração significativa da função da medula óssea;
  • Infecções graves.

Infecções

Medicamentos como leflunomida que apresentam potencial
imunossupressor podem aumentar a susceptibilidade dos pacientes às
infecções, incluindo infecções oportunistas. Infecções podem ser
mais severas que o normal e requerem, portanto, tratamento precoce
e rigoroso. Procure seu médico caso ocorra uma infecção grave, pois
pode ser necessário interromper o tratamento com leflunomida e
realizar os procedimentos de eliminação do fármaco.

Medicamentos imunossupressores podem ativar focos
primários de tuberculose. Os médicos que acompanham pacientes sob
imunossupressão devem estar alertas quanto à possibilidade de
surgimento de doença ativa, tomando, assim, todos os cuidados para
diagnóstico precoce e tratamento.

Antes de iniciar o tratamento, todos os pacientes devem ser
avaliados para diagnóstico de tuberculose (ativos e inativos –
“latente”), de acordo com as recomendações locais. Pacientes com
história de tuberculose devem ser cuidadosamente monitorados devido
à possibilidade de reativação da infecção.

Sistema respiratório

Procure orientação médica caso você apresente histórico de
doença intersticial pulmonar ou sintomas pulmonares, como tosse e
dispneia. Foi raramente relatada doença intersticial pulmonar
durante tratamento com leflunomida. O risco desta ocorrência é
aumentado em pacientes com histórico de doença intersticial
pulmonar. A doença intersticial pulmonar é um distúrbio
potencialmente fatal, que pode ocorrer de forma aguda durante a
terapia. Sintomas pulmonares, como tosse e dispneia, podem ser
motivos para a interrupção do tratamento e para investigações
adicionais, se necessário.

Neuropatia Periférica (alteração funcional do nervo
periférico).

Foram relatados casos de neuropatia periférica em pacientes
recebendo leflunomida. A maioria dos pacientes apresentou melhora
após a descontinuação da leflunomida, porém alguns deles
apresentaram sintomas persistentes. Idade superior a 60 anos, uso
concomitante de medicações neurotóxicas e diabetes podem contribuir
para aumentar o risco de neuropatia periférica. Procure rapidamente
seu médico se você desenvolver neuropatia periférica, para
verificar a necessidade de descontinuação do tratamento com
leflunomida e para realização dos procedimentos de eliminação do
fármaco.

Insuficiência Renal

Até o momento não há dados suficientes para se recomendar ajuste
posológico em pacientes com insuficiência renal. Recomenda-se
cautela na administração de leflunomida neste grupo de pacientes.
Deve-se levar em consideração a alta taxa de ligação do metabólito
ativo de leflunomida às proteínas plasmáticas.

Reações cutâneas

Casos de síndrome de Stevens-Johnson (forma grave de reação
alérgica caracterizada por bolhas em mucosas e em grandes áreas do
corpo), necrólise epidérmica tóxica (quadro grave, caracterizado
por erupção generalizada, com bolhas rasas extensas e áreas de
necrose epidérmica, à semelhança do grande queimado, resultante
principalmente de uma reação tóxica a vários medicamentos) e reação
ao medicamento com eosinofilia (aumento do número de um tipo de
leucócito do sangue chamado eosinófilo) e sintomas sistêmicos foram
relatados em pacientes tratados com leflunomida. Se você estiver
usando leflunomida e desenvolver qualquer uma destas condições
cutâneas, procure imediatamente seu médico para interrupção do
tratamento e o início do procedimento de eliminação do
medicamento.

Pressão Sanguínea

Converse com o seu médico sobre a necessidade de monitoramento
da pressão sanguínea durante o tratamento com Arava. A pressão
sanguínea deve ser verificada antes do início e periodicamente
durante o tratamento com leflunomida.

Abuso e dependência

Não é conhecido o potencial de leflunomida para abuso ou causar
dependência.

Reações Adversas do Arava

  • Reação muito comum (ocorre em mais de 10% dos pacientes que
    utilizam este medicamento)
  • Reação comum (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam
    este medicamento)
  • Reação incomum (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que
    utilizam este medicamento)
  • Reação rara (ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que
    utilizam este medicamento)
  • Reação muito rara (ocorre em menos de 0,01% dos pacientes que
    utilizam este medicamento)
  • Reação desconhecida (não pode ser estimada a partir dos dados
    disponíveis).

Sistemas Gastrintestinal e Hepático

  • – Comum:

     Diarreia, náusea, vômitos, anorexia (redução ou perda do
    apetite), distúrbios da mucosa oral (por exemplo: estomatite aftosa
    (inflamação da mucosa da boca), ulcerações (feridas) na boca), dor
    abdominal, elevação dos parâmetros laboratoriais hepáticos (por
    exemplo: transaminases (uma enzima presente nas células do fígado),
    menos frequentemente gama-GT (enzima do fígado), fosfatase
    alcalina, bilirrubina), colite incluindo colite microscópica
    (doença inflamatória do intestino);

  • – Rara:

    Hepatite (inflamação do fígado), icterícia (cor amarelada da
    pele e olhos)/colestase (redução do fluxo biliar, quer por
    diminuição ou mesmo interrupção do mesmo);

  • – Muito rara:

    Dano hepático severo, como insuficiência hepática (redução da
    função do fígado) e necrose hepática aguda (morte de células do
    fígado), que pode ser fatal; pancreatite (inflamação no
    pâncreas).

Sistema Cardiovascular

  • – Comum:

    Elevação da pressão sanguínea;

  • – Desconhecida:

    Hipertensão pulmonar (elevação da pressão sanguínea nos vasos
    pulmonares).

Sistema Hematológico e Linfático

  • – Comum:

    Leucopenia (redução dos glóbulos brancos no sangue) com contagem
    de leucócitos gt; 2 x 109/L (gt;2 g/L);

  • – Incomum:

    Anemia (diminuição do número de glóbulos vermelhos do sangue),
    trombocitopenia (diminuição no número de plaquetas sanguíneas) com
    contagem de plaquetas lt;100 x 109/L (lt;100 g/L);

  • – Rara:

    Leucopenia com contagem de leucócitos lt; 2 x 109/L
    (lt;2 g/L), eosinofilia (aumento do número de um tipo de leucócito
    do sangue chamado eosinófilo) ou pancitopenia (diminuição global de
    células do sangue (glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas).

O uso recente, concomitante ou consecutivo de agentes
potencialmente mielotóxicos pode estar associado ao maior risco de
efeitos hematológicos (referentes ao sangue).

Sistema Nervoso

  • – Comum:

    Dor de cabeça, tontura e parestesia (sensação anormal como
    ardor, formigamento e coceira, percebidos na pele e sem motivo
    aparente);

  • – Incomum:

    Distúrbios do paladar e ansiedade;

  • – Muito rara:

    Neuropatia (doença que afeta um ou vários nervos)
    periférica.

Reações alérgicas, pele e anexos

  • – Comum:

    Reações alérgicas leves (incluindo exantema-maculopapular e
    outros), prurido (coceira e/ou ardência), eczema (inflamação da
    pele na qual ela fica vermelha, escamosa e algumas vezes com
    rachaduras ou pequenas bolhas), pele ressecada, aumento da perda de
    cabelo;

  • – Incomum:

    Urticária;

  • – Muito rara:

    Reações anafiláticas/anafilactoides (reações alérgicas) severas,
    síndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme grave) e necrólise
    epidérmica tóxica (quadro grave, onde uma grande extensão de pele
    começa a apresentar bolhas e evolui com áreas avermelhadas
    semelhante a uma grande queimadura).Nos casos relatados não foi
    possível estabelecer uma relação causal com o tratamento com
    leflunomida, entretanto esta hipótese não pode ser
    excluída.Vasculite (inflamação dos vasos sanguíneos), incluindo
    vasculite cutânea necrotizante. Devido à doença subjacente, uma
    relação causal não pôde ser estabelecida.

Infecção

  • – Rara:

    Infecções severas e sepsis (resposta inflamatória sistêmica),
    que podem ser fatais.

A maioria dos casos relatados foi confundida por tratamento
imunossupressor concomitante e/ou doença comórbida, em adição à
artrite reumatoide, que pode predispor os pacientes à infecção.

Medicamentos como leflunomida, que apresentam potencial
imunossupressor, podem levar os pacientes a serem mais susceptíveis
a infecções, incluindo infecções oportunistas.

Em estudos clínicos, a incidência de rinite e bronquite (5% vs.
2%) e pneumonia (3% vs. 0%) foi levemente aumentada em pacientes
tratados com leflunomida, comparativamente ao placebo, enquanto que
a incidência geral de infecções foi comparável entre os dois
grupos.

Distúrbios do mediastino, torácicos e
respiratórios

  • – Rara:

    Doença intersticial pulmonar (incluindo pneumonite
    intersticial), que pode ser fatal.

Distúrbios da pele e tecido subcutâneo

  • – Desconhecida:

    Lúpus eritematoso cutâneo (doença autoimune crônica da pele),
    psoríase pustulosa (doença inflamatória crônica da pele que se
    caracteriza pelo aparecimento de lesões com pus) ou piora da
    psoríase (doença inflamatória crônica da pele), reações ao
    medicamento com eosinofilia (aumento do número de um tipo de
    leucócito do sangue chamado eosinófilo) e sintomas sistêmicos.

Outras reações

  • – Comum:

    Perda de peso e astenia (fraqueza);

  • – Incomum:

    Hipopotassemia (redução dos níveis de potássio no sangue).

Pode ocorrer hiperlipidemia (concentrações elevadas de gordura
no sangue) leve. As concentrações de ácido úrico geralmente
diminuem devido ao efeito uricosúrico.

Outras observações laboratoriais encontradas cuja relevância
clínica não foi estabelecida, foram: pequenos aumentos das taxas de
LDH (lactato desidrogenase) e creatina quinase e pequenas reduções
no fosfato.

Foram reportados alguns casos de tenossinovites (quando tendão
do corpo, após atrito com alguma estrutura, fica inflamado) e
ruptura de tendão como efeitos adversos sob o tratamento com
leflunomida; no entanto, não foi possível estabelecer uma relação
causal entre o fármaco e os casos citados.

Pequena diminuição (reversível) na concentração de
espermatozoide, contagem total de espermatozoide e na motilidade
progressiva rápida, não podem ser excluídas.

O risco de malignidade, particularmente distúrbios
linfoproliferativos (doenças que afetam a forma das células do
sangue), também é conhecido por estar aumentado com o uso de alguns
fármacos imunossupressores.

Informe ao seu médico ou farmacêutico o aparecimento de
reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também a
empresa através do seu serviço de atendimento.

População Especial do Arava

Gravidez 

Devido ao risco de malformação fetal, a existência de gravidez
deve ser excluída antes do início e durante o tratamento com Arava
e como precaução em até 2 anos após o seu término.

Arava é estritamente contraindicado durante a gravidez
ou em mulheres em idade fértil que não estejam fazendo uso de
nenhum método contraceptivo efetivo, e enquanto a concentração do
metabólito ativo de leflunomida (A771726), forem superiores a 0,02
mg/L

. Informe ao seu médico qualquer suspeita de gravidez (como por
exemplo, atraso na menstruação) durante o tratamento ou até 2 anos
após o uso de Arava. Em caso de resultado positivo, o médico e a
paciente devem discutir juntos os riscos da gravidez. A rápida
diminuição da concentração sanguínea do fármaco, através do
procedimento de eliminação descrito abaixo, pode reduzir os riscos
para o feto com relação ao ARAVA, se o procedimento for realizado
logo após a constatação do atraso menstrual.

Para as mulheres recebendo tratamento com leflunomida e que
queiram engravidar, recomenda-se a adoção de um dos procedimentos
de eliminação do fármaco, descritos abaixo:

  • Após a suspensão do tratamento com leflunomida, administrar 8 g
    de colestiramina, 3 vezes ao dia, durante 11 dias; ou
  • Após a suspensão do tratamento, administrar 50 g de carvão
    ativado, 4 vezes ao dia, durante 11 dias.

Não se faz necessária a realização deste procedimento em 11 dias
consecutivos, a não ser em caso de necessidade de redução rápida da
concentração plasmática do fármaco.

Em ambos os casos, a concentração plasmática do fármaco deve ser
inferior a 0,02 mg/L (0,02 g/mL) e deve ser confirmada através de
2 testes isolados com um intervalo mínimo de 14 dias.

Com base nos dados disponíveis, concentrações do fármaco
inferiores a 0,02 mg/L podem ser consideradas de risco mínimo.

Sem a utilização do procedimento de eliminação do fármaco, podem
ser necessários até 2 anos para que se alcance valores de
concentrações plasmáticas inferiores a 0,02 mg/L, devido às
variações individuais nas taxas de depuração do fármaco. Contudo,
mesmo após este período, é necessário verificar se os níveis do
fármaco estão inferiores a 0,02 mg/L.

Caso não seja possível aguardar um período de 2 anos após o
término do tratamento, sob o uso de contracepção confiável, os
procedimentos de eliminação do fármaco devem ser adotados, como
medida profilática.

A eficácia dos contraceptivos orais não pode ser garantida
durante os procedimentos de eliminação do fármaco com colestiramina
ou carvão ativado. Recomenda-se o uso de métodos contraceptivos
alternativos.

Seu médico possui mais informações sobre o risco de malformação
fetal e outros resultados adversos na gravidez que ocorre em
mulheres que engravidaram de forma não intencional durante o
tratamento com leflunomida, por qualquer período de tempo no
primeiro trimestre da gravidez.

Amamentação

A leflunomida é excretada no leite materno, portanto, não é
recomendado que lactantes amamentem seus filhos durante o
tratamento com leflunomida. Informe ao seu médico se você estiver
amamentando.

Uso em Homens

As informações disponíveis não indicam associação entre a
leflunomida e o aumento do risco de toxicidade fetal mediada pelo
pai. Entretanto, não foram realizados até o momento, estudos em
animais para avaliar especificamente este risco. Para minimizar
eventuais riscos, homens que desejam ter filhos devem considerar a
interrupção do tratamento e a utilização do procedimento de
eliminação da leflunomida.

Idosos

Não é necessário ajuste de dose em pacientes com mais de 65 anos
de idade.

Crianças e Adolescentes

A segurança e eficácia de Arava na população pediátrica não
foram estabelecidas; portanto o seu uso em pacientes menores de 18
anos de idade não é recomendado.

Alterações na capacidade de dirigir veículos e operar
máquinas

Não há informações relevantes sobre os efeitos de Arava na
capacidade de dirigir ou operar máquinas.

Composição do Arava

Arava 20 mg:

Cada comprimido revestido contém 20 mg de leflunomida.

Excipientes:

lactose monoidratada, amido de milho, povidona K25, dióxido de
silício, estearato de magnésio, crospovidona, hipromelose, macrogol
8000, dióxido de titânio, óxido férrico amarelo e talco.

Arava 100 mg:

Cada comprimido revestido contém 100 mg de leflunomida.

Excipientes

: lactose monoidratada, amido de milho, povidona K25, dióxido de
silício, estearato de magnésio, crospovidona, hipromelose, macrogol
8000, dióxido de titânio e talco.

Superdosagem do Arava

Sinais e Sintomas

Foram relatados casos de superdosagem crônica em pacientes sob
tratamento com Arava, com doses diárias 5 vezes superiores à dose
diária recomendada e relatos de superdosagem aguda em adultos e
crianças. Não houve eventos adversos relatados na maioria dos casos
de superdosagem. Os eventos adversos foram consistentes com o
perfil de segurança para Arava. Os eventos adversos mais
frequentemente observados foram diarreia, dor abdominal,
leucopenia, anemia e elevação nos testes de função hepática.

Procedimento em caso de superdosagem

Caso ocorra superdosagem ou toxicidade relevante, recomenda-se a
administração de colestiramina ou carvão ativado para acelerar a
eliminação da leflunomida. A administração de colestiramina por via
oral, na dose de 8 g, três vezes ao dia, durante 24 horas a três
voluntários saudáveis, diminuiu os níveis plasmáticos do metabólito
ativo (A771726) em aproximadamente 40% nas primeiras 24 horas e em
49% a 65% em 48 horas. A administração de carvão ativado (em
suspensão) por via oral ou através de uma sonda nasogástrica (50 g
a cada 6 horas durante 24 horas) demonstrou reduzir as
concentrações plasmáticas do metabólito ativo em 37% após 24 horas
e em 48% em 48 horas.

Estes procedimentos de eliminação podem ser repetidos caso seja
clinicamente necessário.

Estudos, tanto com hemodiálise quanto com diálise indicaram que
o metabólito primário de leflunomida, não é dialisável.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento,
procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do
medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você
precisar de mais orientações.

Interação Medicamentosa do Arava

Se o paciente já estiver utilizando anti-inflamatórios
não-esteroidais (AINEs) e/ou corticosteroides de baixa dosagem,
tais tratamentos podem ser mantidos após o início do tratamento com
Leflunomida (substância ativa).

Pode ocorrer aumento das reações adversas no caso de uso recente
ou concomitante de Leflunomida (substância ativa) e substâncias
hepatotóxicas (incluindo álcool), hematotóxicas ou
imunossupressoras. Este fato também deve ser considerado quando o
tratamento com Leflunomida (substância ativa) é seguido da
administração de tais substâncias sem que se observe o período
adequado de eliminação do mesmo.

Metotrexato

Em um pequeno estudo (n = 30) em pacientes com artrite
reumatoide com coadministração de Leflunomida (substância ativa)
(10 a 20 mg por dia) com metotrexato (10 a 25 mg por semana),
observou-se elevação de 2 a 3 vezes nas enzimas hepáticas em 5 dos
30 pacientes. Estas elevações normalizaram-se em dois pacientes
mantendo-se a administração dos dois fármacos e em três pacientes
com a interrupção da Leflunomida (substância ativa). Observou-se
elevação de mais de 3 vezes nas enzimas hepáticas em outros 5
pacientes.

Estes pacientes também voltaram ao estado normal, dois dos quais
com a continuação da administração dos dois fármacos e três dos
quais após a interrupção da Leflunomida (substância ativa).
Portanto, embora não seja necessário um período de aguardo, é
recomendado um monitoramento cuidadoso das enzimas hepáticas
durante a fase inicial da substituição de Leflunomida (substância
ativa) para metotrexato.

Vacinas

Não existem dados clínicos disponíveis sobre a eficácia e
segurança de vacinações durante o tratamento com Leflunomida
(substância ativa). Entretanto, a utilização de vacinas vivas
atenuadas é desaconselhada.

A meia-vida prolongada da Leflunomida (substância ativa) deve
ser considerada quando da administração de vacina viva atenuada
após a interrupção da Leflunomida (substância ativa).

Varfarina

Foram relatados casos de aumento do tempo de protrombina, quando
Leflunomida (substância ativa) e varfarina foram coadministradas. A
interação farmacodinâmica com varfarina foi observada com A771726
em um estudo de farmacologia clínica. Portanto, quando a varfarina
é coadministrada, é recomendado um acompanhamento cuidadoso e
monitoramento da RNI (Razão Normalizada Internacional). 

Efeito de outros medicamentos sobre a Leflunomida
(substância ativa)

Estudos de inibição in vitro em microssomas hepáticos
humanos sugerem que o citocromo P450 (CYP) 1A2, 2C19 e 3A4 estão
envolvidos no metabolismo da Leflunomida (substância ativa). Um
estudo de interação in vivo com Leflunomida (substância
ativa) e cimetidina (inibidor fraco inespecífico do citocromo P450
(CYP)) não demonstrou interação significativa sobre a exposição do
A771726.

A administração concomitante de uma dose única de Leflunomida
(substância ativa) em indivíduos recebendo doses múltiplas de
rifampicina (indutor inespecífico do citocromo P450) aumentou os
níveis máximos de A771726 em aproximadamente 40%, enquanto que a
AUC (área sob a curva) não foi significativamente alterada.

O mecanismo deste efeito não é claro. Deve-se considerar o
potencial de aumento dos níveis de Leflunomida (substância ativa)
com doses múltiplas em pacientes recebendo concomitantemente
Leflunomida (substância ativa) e rifampicina.

A administração de colestiramina ou carvão ativado provoca a
diminuição rápida e significativa da concentração plasmática de
A771726. O mecanismo parece ser a interrupção do ciclo
êntero-hepático e/ou a diálise gastrintestinal do
A771726. 

Efeito da Leflunomida (substância ativa) sobre outros
medicamentos

Substratos BCRP (proteína resistente ao câncer de
mama)

Apesar de uma interação farmacocinética com um substrato BCRP
(rosuvastatina) ter sido observada com o A771726, não foi
demonstrada interação farmacocinética entre a Leflunomida
(substância ativa) (10 a 20 mg por dia) e o metotrexato (um
substrato BCRP; 10 a 25 mg por semana) em 12 pacientes.

Estudos de interação in vivo não demonstraram
interações medicamentosas significativas entre Leflunomida
(substância ativa) e contraceptivos orais trifásicos.

Em um estudo, no qual a Leflunomida (substância ativa) foi
administrada juntamente a um contraceptivo oral trifásico contendo
30 μg de etinilestradiol a voluntárias saudáveis, não houve redução
da atividade do contraceptivo e a farmacocinética do A771726 esteve
dentro dos valores previstos. Uma interação farmacocinética com
contraceptivos orais foi observada com A771726.

Os seguintes estudos de interação farmacocinética e
farmacodinâmica foram realizados com A771726 (principal metabólito
ativo da Leflunomida (substância ativa)). Como interações
medicamentosas semelhantes não podem ser excluídas para a
Leflunomida (substância ativa) em doses recomendadas, o seguintes
resultados do estudo e recomendações devem ser considerados em
pacientes tratados com Leflunomida (substância ativa): 

Efeito sobre a repaglinida (substrato
CYP2C8)

Houve um aumento nas médias de Cmáx e AUC (1,7 e
2,4 vezes respectivamente) da repaglinida, após administração de
doses repetidas de A771726, sugerindo que o A771726 é um inibidor
de CYP2C8 in vivo. Portanto, uma vez que pode ter maior
exposição, é recomendado o monitoramento de pacientes com o uso
concomitante de medicamentos metabolizados pelo CYP2C8, como a
repaglinida, paclitaxel, pioglitazona ou rosiglitazona.

Efeito sobre a cafeína (substrato CYP1A2)

Doses repetidas de A771726 diminuíram as médias de
Cmáx e AUC da cafeína (substrato CYP1A2) em 18% e 55%,
respectivamente, sugerindo que o A771726 pode ser um indutor fraco
do CYP1A2 in vivo. Portanto, medicamentos metabolizados
pelo CYP1A2 (como a duloxetina, alosetrona, teofilina e tizanidina)
devem ser usados com precaução durante o tratamento concomitante,
uma vez que pode levar à redução da eficácia destes produtos.

Efeito sobre os substratos do transportador de ânion
orgânico 3 (OAT3)

Houve um aumento nas médias de Cmáx e AUC (1,43 e
1,54 vezes, respectivamente) do cefaclor, doses repetidas seguidas
de A771726 sugerem que o A771726 é um inibidor do OAT3 in
vivo
. Portanto, recomenda-se cautela quando coadministrada com
substratos de OAT3, tais como cefaclor, benzilpenicilina,
ciprofloxacino, indometacina, cetoprofeno, furosemida, cimetidina,
metotrexato, zidovudina.

Efeito sobre os substratos do BCRP e/ou do polipeptídeo
transportador de ânion orgânico B1 e B3 (OATP1B1/B3)

Houve um aumento nas médias de Cmáx e AUC (2.65 e
2,51 vezes, respectivamente) da rosuvastatina, após doses repetidas
de A771726. No entanto, não houve impacto aparente deste aumento na
exposição da rosuvastatina no plasma na atividade da HMG-CoA
redutase.

Se utilizados em conjunto, a dose de rosuvastatina não deve
exceder 10 mg uma vez por dia. Para outros substratos da BCRP (por
exemplo, metotrexato, topotecana, sulfassalazina, daunorrubicina,
doxorrubicina) e da família da OATP especialmente os inibidores da
HMG-CoA redutase (por exemplo, sinvastatina, atorvastatina,
pravastatina, metotrexato, nateglinida, repaglinida, rifampicina) a
administração concomitante também deve ser feita com cautela. Os
pacientes devem ser cuidadosamente monitorados quanto aos sinais e
sintomas de exposição excessiva aos medicamentos e deve ser
considerada a redução da dose destes medicamentos.

Efeito sobre o contraceptivo oral (0,03 mg de
etinilestradiol e 0,15 mg de levonorgestrel)

Houve um aumento nas médias de Cmáx e
AUC0-24 (1,58 e 1,54 vezes, respectivamente) do
etinilestradiol e Cmáx e AUC0-24 (1,33 e 1,41
vezes, respectivamente) do levonorgestrel após doses repetidas de
A771726. Embora não se espere que afete negativamente a eficácia
dos contraceptivos orais, deve-se considerar o tipo de tratamento
contraceptivo oral.

Efeito sobre a varfarina

Doses repetidas de A771726 não tiveram efeito sobre a
farmacocinética da S-varfarina, indicando que o A771726 não é um
inibidor ou indutor de CYP2C9. No entanto, uma redução de 25 % no
pico da razão normalizada internacional (RNI) foi observada quando
A771726 foi coadministrado com a varfarina, em comparação com a
varfarina isoladamente.

Portanto, quando a varfarina é coadministrada, é recomendado um
acompanhamento cuidadoso e monitoramento da RNI. A
administração de Leflunomida (substância ativa) concomitante a
antimaláricos comumente utilizados no tratamento de doenças
reumáticas (por exemplo: cloroquina e hidroxicloroquina), ouro
intramuscular ou oral, D-penicilamina, azatioprina e outros
medicamentos imunossupressores (por exemplo: ciclosporina,
metotrexato), não foi adequadamente estudada.  

Interação Alimentícia do Arava

A absorção da Leflunomida (substância ativa) pelo sistema
gastrintestinal não é afetada quando administrada com
alimentos. 

Ação da Substância Arava

Resultados de eficácia

Artrite Reumatoide

A eficácia de Leflunomida (substância ativa) no tratamento da
artrite reumatoide (AR) foi demonstrada em três estudos clínicos
controlados mostrando redução dos sinais e sintomas e inibição dos
danos estruturais. Em dois destes três estudos clínicos
controlados, a eficácia também foi demonstrada na melhora da função
física.

Em todos os estudo de monoterapia com Leflunomida (substância
ativa), uma dose inicial de ataque de 100 mg/dia por três dias só
foi utilizada seguida de 20 mg por dia, após estes três primeiros
dias de dose de ataque.

US301

O estudo US301, um estudo placebo-controlado de 2 anos,
randomizou 482 pacientes com AR ativa com pelo menos 6 meses de
duração para receber 20 mg/dia de Leflunomida (substância ativa) (n
= 182), 7,5 mg/semana de metotrexato aumentando para 15 mg/semana
(n = 182), ou placebo (n = 118). Todos os pacientes receberam 1 mg
de folato duas vezes ao dia. A análise primária foi realizada após
52 semanas com tratamento cego até 104 semanas.

De maneira geral, 235 dos 508 pacientes randomizados (482 na
análise primária de dados e mais 26 pacientes adicionais),
continuaram o tratamento duplo-cego por mais 12 meses (98 recebendo
Leflunomida (substância ativa), 101 recebendo metotrexato e 36
recebendo placebo). A dose de Leflunomida (substância ativa)
continuou com 20 mg/dia e a dose de metotrexato poderia ser
aumentada até um máximo de 20 mg/semana. No total, 190 pacientes
(83 recebendo Leflunomida (substância ativa), 80 recebendo
metotrexato e 27 recebendo placebo) completaram os dois anos de
tratamento duplo-cego.

MN301/303/305

O estudo MN301, um estudo placebo-controlado, randomizou 358
pacientes com AR ativa para receber 20 mg/dia de Leflunomida
(substância ativa) (n = 133), 2,0 g/dia de sulfassalazina (n = 133)
ou placebo (n = 92). A duração do tratamento foi de 24 semanas. Uma
extensão do estudo foi uma continuação opcional do estudo MN301,
sem o grupo placebo, resultando em uma comparação de 12 meses de
Leflunomida (substância ativa) e sulfassalazina (estudo MN
303).

Dos 168 pacientes que completaram 12 meses de tratamento nos
estudos MN301 e MN303, 146 pacientes (87%) entraram em um estudo de
extensão de 1 ano sem o grupo placebo, de tratamento ativo
duplo-cego (MN305: 60 recebendo Leflunomida (substância ativa), 60
recebendo sulfassalazina e 26 recebendo placebo/sulfassalazina). Os
pacientes continuaram com a mesma dose diária de Leflunomida
(substância ativa) ou sulfassalazina que eles estavam tomando
quando eles completaram os estudos MN301/303.

Um total de 121 pacientes (53 recebendo Leflunomida (substância
ativa), 47 recebendo sulfassalazina e 21 recebendo
placebo/sulfassalazina) completou os dois anos de tratamento
duplo-cego.

MN302/304

O estudo MN302, um estudo sem o grupo placebo, randomizou 999
pacientes com AR ativa para receber 20 mg/dia de Leflunomida
(substância ativa) (n = 501) ou 7,5 mg/semana de metotrexato
aumentando para 15 mg/semana (n = 498). O suplemento de folato foi
usado em 10% dos pacientes. A duração do tratamento foi de 52
semanas.

Dos 736 pacientes que completaram as 52 semanas de tratamento no
estudo MN302, 612 (83%) entraram no estudo de extensão de 1 ano
duplo-cego MN304 (292 recebendo Leflunomida (substância ativa), 320
recebendo metotrexato). Os pacientes continuaram recebendo a mesma
dose diária de Leflunomida (substância ativa) ou metotrexato que
eles estavam recebendo quando completavam o estudo MN302.
Quinhentos e trinta e três pacientes (256 recebendo Leflunomida
(substância ativa), 277 recebendo metotrexato) completaram os 2
anos de tratamento duplo-cego.

Sinais e Sintomas da Artrite Reumatoide

O alívio dos sinais e sintomas foi avaliado utilizando-se o
Índice de Respondedores ACR20 do American College of
Rheumatology
, composto de medições clínicas, laboratoriais e
funcionais da artrite reumatoide. Um “Respondedor ACR20” é um
paciente que apresentou uma melhora ≥ 20%, tanto na contagem de
articulações tumefactas como na contagem de articulações dolorosas,
além de uma melhora em 3 dos 5 seguintes critérios: avaliação
global realizada pelo médico, avaliação global realizada pelo
paciente, medição da habilidade funcional [Modified Health
Assessment Questionnaire
(MHAQ)], Escala Visual Analógica de
dor, e taxa de sedimentação eritrócitária ou proteína C-reativa. Um
“Respondedor ACR20 no Desfecho” é um paciente que completou o
estudo e foi um “Repondedor ACR20” ao final do estudo.

As taxas do Respondedor ACR20 no desfecho são apresentadas na
Figura 1. Estatisticamente, o tratamento com Leflunomida
(substância ativa) foi significativamente superior ao placebo na
redução dos sinais e sintomas da AR, segundo a análise de eficácia
primária, Respondedor ACR20 no desfecho, nos estudos US301
(desfecho primário de 12 meses) e MN301 (desfecho de 6 meses).

As taxas do Respondedor ACR20 no desfecho com tratamento com
Leflunomida (substância ativa) foram consistentes ao longo dos
estudos de 6 e 12 meses (41 – 49%). Não foram demonstradas
diferenças consistentes entre Leflunomida (substância ativa) e
metotrexato, ou entre Leflunomida (substância ativa) e
sulfassalazina. O efeito do tratamento com Leflunomida (substância
ativa) mostrou-se evidente após 1 mês, estabilizando-se entre os
meses 3 – 6, e continuando ao longo do tratamento, conforme
apresentado na Figura 2. 

Figura 1:

Figura 2:

*Última observação realizada.

Os Respondedores ACR50 e ACR70 são definidos de maneira análoga
ao Respondedor ACR20, mas utilizam melhoras de 50% ou 70%,
respectivamente (Tabela 1). A alteração média dos componentes
individuais do Índice de Respondedores ACR é apresentada na Tabela
2. 

Tabela 1 Resumo das Taxas de Resposta ACR*:

* Análise por intenção de tratamento (ITT) utilizando a técnica
da Última Observação Realizada (LOCF), para pacientes que
interromperam o tratamento precocemente.
1 N é o número de pacientes ITT para os quais havia
dados adequados disponíveis para cálculo das
taxas indicadas.
p lt; 0,001 Leflunomida (substância ativa) vs.
placebo.
§ p lt; 0,02 Leflunomida (substância ativa) vs.
placebo.

A Tabela 2 apresenta os resultados dos componentes dos critérios
de resposta ACR para os estudos US301, MN301 e MN302. O tratamento
com Leflunomida (substância ativa) foi significativamente superior
ao placebo em todos os componentes dos critérios de resposta ACR
nos estudos US301 e MN301. Além disso, o tratamento com Leflunomida
(substância ativa) foi significativamente superior ao placebo na
melhora da rigidez matinal, um indicador da atividade de AR, não
incluída nos critérios de resposta ACR. Não foram demonstradas
diferenças consistentes entre o tratamento com Leflunomida
(substância ativa) e os comparadores ativos. 

Tabela 2: Alteração Média nos Componentes do Índice de
Respondedores ACR*:

* Última observação realizada; Alterações negativas indicam
melhoras.
1 Com base na contagem de 28 articulações.
2 Escala Visual Analógica: 0 = Melhor; 10 = Pior.

Manutenção do efeito

Após completar 12 meses de tratamento, os pacientes que
continuaram o tratamento do estudo foram avaliados por 12 meses
adicionais, em tratamento duplo-cego (período total de 2 anos de
tratamento) nos estudos US301, MN305 e MN304.

As taxas de Respondedores ACR nos 12 meses foram mantidas ao
longo de 2 anos na maioria dos pacientes que continuaram com um
segundo ano de tratamento. A melhora a partir do baseline nos
componentes individuais dos critérios de resposta ACR também foi
mantida na maioria dos pacientes durante o segundo ano do
tratamento com Leflunomida (substância ativa), em todos os três
estudos.

Inibição do dano estrutural

A inibição do dano estrutural comparada ao controle foi avaliada
através do Escore Sharp, um escore composto de erosões ao raio-X e
redução do espaço articular, nas mãos/pulsos e frente dos pés.

A alteração na progressão da doença estrutural, a partir da
linha basal até o desfecho, conforme medida pelo escore Sharp de
raio-X, é apresentada na Figura 3. Estatisticamente, o estudo com
Leflunomida (substância ativa) foi significativamente superior ao
placebo na inibição da progressão da doença pelo escore de Sharp.
Não foram demonstradas diferenças consistentes entre a Leflunomida
(substância ativa) e o metotrexato, ou entre a Leflunomida
(substância ativa) e a sulfassalazina. 

Melhora na função física

A melhora na função física foi avaliada utilizando-se o
Questionário de Avaliação de Saúde (HAQ) e o Formulário resumido de
resultados médicos (SF-36). O questionário HAQ avalia a função
física de um paciente e o grau de desabilidade. A alteração média
na habilidade funcional, a partir da linha basal, medida pelo
Índice de Desabilidade HAQ (HAQ DI), nos estudos placebo e ativo
controlado de 6 e 12 meses é apresentada na Figura 4.
Estatisticamente, o tratamento com Leflunomida (substância ativa)
foi significativamente superior ao placebo na melhora da função
física. A superioridade em relação ao placebo foi demonstrada
consistentemente em todas as oito subescalas HAQ D1 (ações de
vestir, levantar-se, comer, andar, higiene, extensão do braço, ato
de segurar e atividades) em ambos os estudos
placebo-controlados.

O Formulário resumido de resultados médicos (SF-36), um
questionário genérico de qualidade de vida relacionada à saúde,
trata de maneira adicional a função física. No estudo US301, no mês
12, o tratamento com Leflunomida (substância ativa) apresentou
melhoras estatisticamente significante em comparação ao placebo no
escore do sumário do componente físico (PCS). 

Manutenção do efeito

A melhora na função física demonstrada nos meses 6 e 12 foi
mantida por dois anos. Nos pacientes que continuaram a terapia por
um segundo ano, essa melhora na função física, medida pelo HAQ e
SF-36 (PCS), foi mantida.

Artrite Psoriática

Pacientes adultos com Artrite Psoriática (PsA) foram
randomizados para receber Leflunomida (substância ativa) ou
placebo. A duração do tratamento foi de 6 meses, com dose de 100
mg/dia de Leflunomida (substância ativa) por três dias, seguida de
20 mg/dia no período restante. No grupo da Leflunomida (substância
ativa), dos pacientes totalmente analisáveis (n=186), 59,0%
apresentaram uma melhora nos Critérios de Resposta
ao Tratamento de Artrite Psoriática (PsARC), tratando-se do
desfecho primário, comparada a 29,7% no grupo recebendo placebo
(plt;0,0001).

O PsARC é uma medida que combina uma avaliação global realizada
pelo médico, uma autoavaliação global realizada pelo paciente, um
escore de articulação dolorosa e um escore de articulação
tumefacta. A melhora no PsARC é definida como uma diminuição ≥ 30%
nos escores de articulações e ≥1 ponto nas avaliações globais. Para
ser considerado um respondedor, o paciente deveria apresentar uma
melhora em pelo menos duas das medidas relacionadas acima, sendo
uma delas de escore de articulação dolorosa ou tumefacta, e não
apresentar piora em nenhuma das quatro medidas (vide tabela
3). 

Tabela 3: Alteração Média nos Componentes do Índice de
Respondedores PsARC*:

* Alterações negativas indicam melhoras.
1 Escala Likert de 5 pontos: 1 = Muito bom; 5 = Muito
pobre.

Alterações no Índice de Área e Severidade da Psoríase (PASI)
refletem alterações na extensão e severidade das lesões de
psoríase, julgadas por eritema, descamação e infiltração. A
Leflunomida (substância ativa) resultou em uma melhora
significativa nos escores PASI ao longo das 24 semanas do estudo,
em comparação ao grupo placebo, com uma melhora média (± DP) de
22,4% (± 51,6%) no grupo da Leflunomida (substância ativa),
comparada à uma deterioração de 2,2% (± 70,4%) no grupo recebendo
placebo (p=0,0030). Em comparação com o grupo placebo, uma
proporção significativamente maior de pacientes do grupo recebendo
Leflunomida (substância ativa) apresentou uma redução ≥50% nos
escores PASI (PASI 50; 18,9% vs. 30,4%; p=0,050) e uma redução ≥75%
nos escores PASI a partir da linha basal (PASI 75; 7,8% vs. 17,4%;
p=0,048).

Os eventos adversos observados no estudo clínico realizado em
pacientes PsA foram comparáveis aos eventos adversos observados nos
estudos clínicos realizados em pacientes com Artrite
Reumatoide.

Exposição durante a gravidez

A Leflunomida (substância ativa) não deve ser utilizada em
gestantes, ou em mulheres em idade fértil que não estejam
utilizando um método contraceptivo confiável durante o tratamento
com Leflunomida (substância ativa). A possibilidade de gravidez
deve ser descartada antes do início do tratamento com Leflunomida
(substância ativa). Caso exista qualquer razão de suspeita de
gravidez, as pacientes devem ser aconselhadas a notificar seus
médicos para realizar um teste de gravidez, e se positivo, discutir
os riscos relacionados com o resultado da gravidez. Os
procedimentos de eliminação do fármaco para reduzir rapidamente o
nível sanguíneo do metabólito ativo da Leflunomida (substância
ativa) podem reduzir o risco ao feto.

Um estudo prospectivo do resultado da gravidez foi conduzido
pela Organização dos Especialistas em Informação Teratológica
(OTIS) para estimar o risco de defeitos de nascença e outros
resultados adversos da gravidez em decorrência da exposição
inadvertida à Leflunomida (substância ativa) no primeiro trimestre
da gravidez.

As gestantes foram incluídas em um de três
grupos

Mulheres com diagnóstico de artrite reumatoide que tomaram pelo
menos uma dose de Leflunomida (substância ativa) (n=64), um grupo
de comparação com a mesma patologia sem a exposição à Leflunomida
(substância ativa) durante a gravidez (n=108) ou um grupo de
comparação de gestantes saudáveis (n=78). A exposição inadvertida
de Leflunomida (substância ativa) durante o primeiro trimestre da
gravidez seguido de descontinuação do tratamento com o fármaco,
mais um procedimento de “washout” com colestiramina resultou em
grandes defeitos estruturais em 5,4% dos nascidos vivos comparado
com os dois grupos comparativos (4,2% no grupo de comparação com a
mesma patologia e 4,2% no grupo das gestantes saudáveis).

O resultado deste estudo, que foi descontinuado prematuramente
devido a uma declinação no recrutamento, não altera a
contraindicação inicial do uso de Leflunomida (substância ativa)
durante a gravidez. Em particular, o estudo não lidou com possíveis
riscos associados com o uso da Leflunomida (substância ativa)
durante o período completo de desenvolvimento embrionário, uma vez
que todos os indivíduos do grupo exposto a Leflunomida (substância
ativa) descontinuaram a medicação após a identificação da
gravidez.

Aproximadamente todas foram submetidas a pelo menos um
procedimento de eliminação do fármaco e a maioria das pacientes não
foram expostas a Leflunomida (substância ativa) por um período
maior que três semanas após a concepção.

Estudos pós-comercialização

Um estudo multicêntrico, randomizado e controlado avaliou a taxa
de resposta de eficácia clínica em pacientes virgens de tratamento
com DMARD (n = 121) com início de AR tratado com Leflunomida
(substância ativa), usando o critério de ACR20 avaliado em três
meses como desfecho primário em grupos de tratamento posológico de
dose inicial (com e sem dose de ataque).

Durante o período duplo- cego inicial de três dias, dois grupos
paralelos receberam 20 mg ou 100 mg de Leflunomida (substância
ativa) com placebo correspondente. O período inicial foi seguido
por um período aberto de manutenção de três meses, durante o qual
ambos os grupos receberam Leflunomida (substância ativa) 20 mg ao
dia. A eficácia da Leflunomida (substância ativa) foi confirmada
neste estudo, mas nenhum benefício adicional foi observado na
população estudada com o uso da dose de ataque. No final do estudo,
a taxa de resposta ACR20 foi 58,5% no grupo com a dose de ataque,
contra 77,8% no grupo sem dose de ataque (p = 0,025).

Para as variáveis secundárias analisadas (ACR50, ACR70, DAS28),
não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos
de tratamento em um limite de probabilidade de 0,05. Uma resposta
clínica foi observada durante o primeiro mês de tratamento em mais
da metade dos pacientes, sem diferença significativa em 30 dias,
entre os grupos de tratamento para todos os critérios de
eficácia.

Os dados de segurança obtidos a partir dos dois grupos
de tratamento foram consistentes com o conhecido perfil de
segurança de Leflunomida (substância ativa), no entanto, a
incidência de eventos adversos gastrintestinais e o aumento das
enzimas hepáticas tende a ser maior em pacientes recebendo a dose
de ataque de 100 mg Leflunomida (substância ativa). 

Características farmacológicas


Propriedades Farmacodinâmicas

Farmacologia humana

A Leflunomida (substância ativa) é um agente antirreumático com
propriedades antiproliferativas. A Leflunomida (substância ativa)
demonstrou melhorar os sinais e sintomas e reduzir o progresso da
destruição das articulações na artrite reumatoide ativa. Nos
estudos realizados, a maioria dos pacientes estava utilizando
concomitantemente AINEs ou baixas doses de corticosteroides.

Farmacologia animal

Em modelos animais, a Leflunomida (substância ativa) demonstrou
ser efetiva em artrites, outras doenças autoimunes e transplantes.
A Leflunomida (substância ativa) possui características
imunomoduladoras/ imunossupressoras, age como agente
antiproliferativo e apresenta propriedades anti-inflamatórias.

In vivo, a Leflunomida (substância ativa) é rapidamente
e quase completamente metabolizada em seu metabólito ativo
(A771726), que é ativo in vitro e se presume ser o
responsável por toda a ação farmacológica do Leflunomida
(substância ativa).

Em modelos animais de doenças autoimunes, a Leflunomida
(substância ativa) apresentou os melhores efeitos protetores quando
administrada logo na fase inicial da doença. Em modelos animais de
rejeição a órgãos transplantados e doença crônica enxerto versus
hospedeiro, a Leflunomida (substância ativa) prolongou o tempo de
rejeição ou até mesmo reverteu reações de rejeição já instaladas.
Além disso, a Leflunomida (substância ativa) demonstrou atividades
anti-inflamatórias, ainda que com atividades analgésica e
antipirética fracas ou ausentes. Em um modelo de septicemia
experimental, a Leflunomida (substância ativa) não alterou a
resistência de camundongos à infecção por bactérias
patogênicas.

Mecanismo de Ação

O A771726, metabólito ativo da Leflunomida (substância ativa),
reduz a progressão das células-alvo atuando em diferentes fases do
ciclo celular.

In vitro, após a estimulação da mitose, o metabólito
ativo A771726 inibe a proliferação de células T e a síntese de DNA.
O metabólito ativo inibe também a proliferação estimulada por
mitose de células mononucleadas de sangue periférico humano e a
proliferação de linhagens de células humanas e murinas de forma
dose-dependente.

Esta atividade antiproliferativa é revertida pela adição de
uridina na cultura celular, indicando que o A771726 age na
biosíntese de pirimidina. Estudos de ligação utilizando substâncias
radiomarcadas, demonstraram que o metabólito ativo se liga e inibe
a enzima humana di-hidroorotato desidrogenase (DHODH).

Em conjunto, estes dados sugerem que in vivo, as
concentrações plasmáticas alcançáveis em pacientes recebendo a
Leflunomida (substância ativa) podem inibir a síntese ‘de novo’ de
pirimidina em linfócitos e outras células com alta velocidade de
divisão.

Além disso, foi relatado que o A771726 é capaz de inibir a
enzima tirosina quinase, in vitro e in vivo. A
atividade in vitro não parece ser mediada diretamente
através de inibição enzimática, ocorrendo somente em concentrações
bem mais altas do que as necessárias para a inibição da
di-hidroorotato desidrogenase.

Propriedades Farmacocinéticas

A Leflunomida (substância ativa) é rapidamente convertida no seu
metabólito ativo (A771726), através de metabolismo de primeira
passagem na parede intestinal e fígado. Não foi detectada
Leflunomida (substância ativa) inalterada no plasma, urina ou fezes
em um estudo realizado com Leflunomida (substância ativa)
radiomarcada com C14, em três voluntários saudáveis.

Em outros estudos, as concentrações de Leflunomida (substância
ativa) inalterada detectadas no plasma foram raramente detectadas,
na ordem de ng/mL. O único metabólito plasmático radiomarcado
detectado foi o A771726. Este metabólito é responsável por
praticamente toda a atividade in vivo de Leflunomida
(substância ativa).

Absorção

Os dados de excreção gerados através de estudos com
C14 indicaram que pelo menos cerca de 82 a 95% da dose é
absorvida. O tempo para atingir o pico de concentração plasmática
do A771726 é muito variável. Os picos plasmáticos podem ocorrer
entre 1 e 24 horas após administração única. 

A Leflunomida (substância ativa) pode ser administrada com
alimentos, uma vez que a extensão da absorção é comparável tanto
nos estados de jejum ou pós-alimentação.

Devido à longa meia-vida do metabólito ativo (aproximadamente 2
semanas), uma dose de ataque de 100 mg, durante 3 dias, foi
utilizada nos estudos clínicos para facilitar a rápida obtenção do
estado de equilíbrio do A771726. Estima-se que, sem o recurso da
dose de ataque, seriam necessários aproximadamente 2 meses de
administração de Leflunomida (substância ativa) para atingir o
estado de equilíbrio.

Em estudos que utilizaram doses múltiplas de Leflunomida
(substância ativa) em pacientes com artrite reumatoide, os
parâmetros farmacocinéticos do A771726 permaneceram lineares dentro
da faixa de variação de dose de 5 a 25 mg. Nestes estudos, o efeito
clínico foi estreitamente relacionado à concentração plasmática do
A771726 e às doses diárias de Leflunomida (substância ativa). Na
dose de 20 mg/dia, a concentração plasmática média do A771726 no
estado de equilíbrio é de aproximadamente 35 μg/mL. Os níveis
plasmáticos no estado de equilíbrio acumulam aproximadamente 33 a
35 vezes mais metabólito ativo quando comparado à administração de
dose única.

Distribuição

Em humanos, o A771726 é extensivamente ligado às proteínas
plasmáticas, principalmente à albumina. A fração não ligada
corresponde a aproximadamente 0,62%.

A ligação do A771726 varia linearmente conforme a concentração
terapêutica, apresentando-se levemente reduzida e mais instável no
plasma de pacientes com artrite reumatoide ou insuficiência renal
crônica.

A ampla ligação do A771726 às proteínas plasmáticas pode levar
ao deslocamento de outros medicamentos altamente ligados a estas
proteínas. Entretanto, estudos ‘in vitro‘ de interação de
ligação às proteínas plasmáticas com varfarina em concentrações
clinicamente relevantes, não demonstraram nenhuma interação entre a
varfarina e o A771726. Estudos similares demonstraram que o
ibuprofeno e o diclofenaco não foram capazes de deslocar o A771726
das proteínas plasmáticas, enquanto que a fração não ligada do
metabólito ativo aumentou cerca de 2 a 3 vezes na presença de
tolbutamida.

O A771726 foi capaz de deslocar tanto o ibuprofeno quanto o
diclofenaco e a tolbutamida, porém a fração não ligada destes
fármacos aumentou apenas de 10 a 50%. Não existem indicações da
relevância clínica destes efeitos. O A771726 tem um volume aparente
de distribuição baixo (aproximadamente 11L), o que é consistente
com sua extensiva ligação às proteínas plasmáticas. Não existe
absorção diferenciada pelos eritrócitos.

Metabolismo

A Leflunomida (substância ativa) é metabolizada ao metabólito
ativo primário (A771726) e vários outros metabólitos secundários,
incluindo TFMA (4- trifluormetilanilina). A biotransformação
metabólica da Leflunomida (substância ativa) em A771726 e o
metabolismo subsequente do A771726 não são controlados por uma
única enzima e demonstraram ocorrer em frações celulares
microssomais e citossólicas.

Estudos de interações utilizando cimetidina (inibidor
inespecífico do citocromo P450) e rifampicina (indutor inespecífico
do citocromo P450) demonstraram que in vivo, estes sistemas
enzimáticos estão envolvidos na metabolização da Leflunomida
(substância ativa) somente numa pequena extensão.

Eliminação

A eliminação do metabólito ativo é lenta e caracterizada por um
clearance aparente de cerca de 31 mL/h. A meia-vida de
eliminação nos pacientes é de aproximadamente 2 semanas. Após a
administração de uma dose radiomarcada de Leflunomida (substância
ativa), radioatividade foi excretada igualmente nas fezes,
provavelmente devido à eliminação biliar, e na urina. O A771726
continuou sendo detectado na urina e nas fezes até 36 dias após
administração única. Os principais metabólitos urinários foram
glucoronídeos derivados da Leflunomida (substância ativa)
(principalmente nas amostras coletadas no período de 0 a 24 horas)
e um derivado do ácido oxanílico do metabólito ativo. O principal
componente fecal foi o A771726.

Foi demonstrado no homem que a administração de uma suspensão
oral de carvão ativado ou colestiramina leva a um aumento rápido e
significativo da taxa de eliminação do A771726 e consequentemente
redução das suas concentrações plasmáticas.

Este fato parece ser explicado pelo mecanismo de diálise
gastrintestinal e/ou pela interrupção da reciclagem
êntero-hepática.

Parâmetros farmacocinéticos na insuficiência
renal

A Leflunomida (substância ativa) foi administrada em dose única
oral de 100 mg a três pacientes em hemodiálise e três pacientes em
diálise peritoneal contínua.

A farmacocinética do A771726 em pacientes em CAPD (diálise
peritoneal contínua) pareceu ser similar à encontrada em
voluntários saudáveis. Uma eliminação mais rápida do A771726 foi
observada em pacientes sob hemodiálise, a qual não foi em
decorrência da extração do fármaco no dialisado, mas sim devido ao
deslocamento da ligação à proteína.

Análise cinética da população total desses 6 pacientes
demonstrou que, embora o clearance do A771726 esteja aumentado em
aproximadamente 2 vezes, a meia-vida terminal de eliminação é
similar àquela encontrada em indivíduos saudáveis, visto que o
volume de distribuição também está aumentado. 

Parâmetros farmacocinéticos na insuficiência
hepática

Não existem dados disponíveis sobre o tratamento de pacientes
com insuficiência hepática. O metabólito ativo A771726 é
extensivamente ligado às proteínas plasmáticas e eliminado através
de metabolismo hepático e secreção biliar. Estes processos podem
ser afetados por alteração hepática.

Influência da idade

A farmacocinética em crianças e adolescentes não foi estudada.
Até o momento, os dados farmacocinéticos em idosos (gt;65 anos) são
limitados, mas consistentes com a farmacocinética em pacientes
adultos jovens.

Fumantes

A análise farmacocinética de uma população durante os estudos de
Fase III, indicou que os fumantes tiveram 38% de aumento nos
valores do clearance em relação aos não-fumantes;
entretanto, nenhuma diferença na eficácia clínica foi observada
entre os fumantes e não-fumantes. 

Cuidados de Armazenamento do Arava

Arava deve ser mantido em temperatura ambiente (entre 15 e
30°C), na sua embalagem original seguramente fechada.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide
embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido.
Guarde-o em sua embalagem original.

Características do medicamento

  • – Arava 20 mg

    : Comprimidos revestidos, triangulares esféricos, de coloração
    amarelada a ocre.

  • – Arava 100 mg

    : Comprimidos revestidos, biconvexos, redondos, brancos a quase
    brancos.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso
ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no
aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá
utilizá-lo.

Mensagens de Alerta do Arava

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres
grávidas ou que possam ficar grávidas durante o
tratamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das
crianças.​

Risco para gravidez. Pode causar má formação
fetal.

Venda sob prescrição médica. Só pode ser vendido com
retenção da receita.​

Dizeres Legais do Arava

MS 1.1300.0264

Farm. Resp.: Silvia Regina Brollo

CRF-SP 9.815

Registrado por:

Sanofi-Aventis Farmacêutica Ltda.

Av. Mj. Sylvio de M. Padilha, 5200 – São Paulo – SP

CNPJ 02.685.377/0001-57

Indústria Brasileira

Fabricado por:

Sanofi Winthrop Industrie

56, route de Choisy-au-Bac

60205 – Compiègne – França

Importado por:

Sanofi-Aventis Farmacêutica Ltda.

Rua Conde Domingos Papaiz, 413 – Suzano – SP

CNPJ 02.685.377/0008-23

Arava, Bula extraída manualmente da Anvisa.

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