Cortisonal Injetável

• Doenças endócrinas como insuficiência adrenal aguda primária
  (Doença de Addison) ou secundária, insuficiência adrenal primária
  ou secundária crônica em pacientes submetidos a situações de
  estresse (cirurgias, infecções, trabalho de parto) e crise
  tireotóxica;
• Doenças reumatológicas e autoimunes;
• Anafilaxia (reação alérgica grave);
• Asma;
• Choque séptico (falência circulatória aguda de causa
  infecciosa);
• Colite ulcerativa (doença inflamatória intestinal);
• Enxaqueca (dor de cabeça intensa);
• Pós-cirurgia cardíaca;
• Pré-infusão de infliximabe (medicamento para tratamento de
  doenças autoimunes);
• Pacientes politraumatizados;
• Maturação do pulmão fetal.

Como o Cortisonal Injetável funciona?

Cortisonal interfere em diversos processos vitais que envolvem a
estabilização de membranas celulares, inibição das reações
inflamatórias, alérgicas e imunes. Inibe a secreção de hormônio
pela hipófise (glândula localizada no cérebro, reguladora da
produção de hormônios), aumenta a taxa de glicogênese (síntese de
moléculas resultante da união de várias moléculas de
glicose-glicogênio, propriedade de fabricar glicogênio no
organismo).

Cortisonal reduz a conversão periférica do hormônio tiroxina
(T4) para a triiodotironina (T3), promove estabilidade vasomotora e
trata uma eventual insuficiência adrenal relativa.

A hidrocortisona endovenosa administrada como pré-medicação
reduz de maneira significante a formação de anticorpos
anti-infliximabe e a frequência de reações infusionais a esse
medicamento.

Contraindicação do Cortisonal Injetável

Cortisonal não deve ser utilizado por pacientes com
hipersensibilidade aos componentes da fórmula.

Cortisonal é contraindicado nos casos de infecções fúngicas
sistêmicas. Devem-se evitar tratamentos de longa duração com os
corticosteroides.

Como usar o Cortisonal Injetável

Adultos

A dose recomendada é de 100 mg a 500 mg, por via intramuscular
ou endovenosa (preferencialmente), podendo ser repetida em
intervalos de 2, 4 ou 6 horas, dependendo da condição clínica e da
resposta do paciente.

A dose endovenosa inicial deve ser administrada por períodos
entre 30 segundos (dose de 100 mg) e 10 minutos (doses de 500 mg ou
maiores).

A dose de manutenção, se necessária, não deve ser menor que 25
mg por dia.

Crianças

Insuficiência adrenocortical

A dose recomendada é de 186 a 280 mcg (0,186 a 0,28 mg) por kg
de peso corporal ou 10 a 12 mg por metro quadrado de superfície
corporal ao dia, em doses divididas, por via intramuscular ou
endovenosa (preferencialmente).

Outras indicações

A dose recomendada é de 666 mcg (0,666 mg) a 4 mg por kg de peso
corporal ou 20 a 120 mg por metro quadrado de superfície corporal a
cada 12 ou 24 horas, por via intramuscular.

Preparo da solução

Adicionar o solvente ao pó contido no frasco-ampola. Agitar bem
para garantir completa dissolução. A solução assim obtida poderá
ser utilizada dentro de um período de 24 horas.

A solução poderá ser administrada através em infusão utilizando
500 ou 1.000 mL de soro glicosado a 5%, soro fisiológico ou solução
glicofisiológica (se o paciente não se encontra sob restrição ao
sódio).

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os
horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu
médico.

O que devo fazer quando eu me esquecer de usar o
Cortisonal Injetável?

Seu médico saberá quando deverá ser aplicada a próxima dose de
Cortisonal.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico
ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Precauções do Cortisonal Injetável

Gerais

Nos pacientes em tratamento com corticosteroides, sujeitos a
tensão incomum, recomenda-se aumentar a dose de corticosteroide de
ação rápida, antes, durante e após o estado de estresse. A
insuficiência adrenocortical secundária de origem medicamentosa
pode ser reduzida ao mínimo por gradual redução posológica. Tal
tipo de insuficiência relativa pode persistir durante meses, após a
cessação do tratamento, portanto, em qualquer situação de estresse
que ocorra durante esse período, deve retomar a terapia hormonal.
Se o paciente já estiver recebendo esteroides, pode ser necessário
aumentar a posologia. Uma vez que a secreção mineralocorticoide
pode estar prejudicada, devem administrar-se simultaneamente sal
e/ou mineralocorticoides.

Os corticosteroides podem mascarar sinais de infecção, havendo
possibilidade de surgirem novas infecções durante o tratamento.
Pode ainda haver diminuição da resistência e incapacidade para
localizar infecções.

Além disso, os corticosteroides podem produzir catarata
subcapsular posterior, glaucoma com possível dano para os nervos
ópticos e pode estimular o estabelecimento de infecções oculares
secundárias devido a fungos e vírus.

Enquanto em tratamento com corticosteroides, os pacientes não
devem ser vacinados contra a varíola.

Outras vacinas também devem ser evitadas em pacientes sob
terapia corticoide, especialmente em altas doses, devido a
complicações neurológicas e a falta de resposta de anticorpos.
Entretanto, podem ser realizadas imunizações em pacientes que
recebem corticosteroides como terapia de substituição.

Dependências psicológicas e/ou fisiológica pode surgir com o uso
a longo prazo de corticosteroides. Os sintomas de abstinência que
podem ocorrer compreendem febre, anorexia, dores vagas, fraqueza e
letargia.

Nos pacientes com hipertireoidismo e nos portadores de cirrose,
há uma acentuação do efeito dos corticosteroides.

Podem aparecer transtornos psíquicos quando se usa corticoides,
variando desde euforia, insônia, alterações de personalidade e
depressão grave e manifestações declaradamente psicóticas. Além
disso, a instabilidade emocional preexistente ou tendências
psicóticas podem ser agravadas pelos corticosteroides.

O uso de succinato sódico de hidrocortisona em tuberculose ativa
deve ser restrito aos casos de meningite tuberculosa com bloqueio
iminente, nos quais se usa um corticoide em associação a um regime
antituberculoso apropriado. Se corticoides forem indicados à
pacientes com tuberculose latente ou reatividade à tuberculina, é
necessário uma vigilância cuidadosa, já que pode ocorrer reativação
da enfermidade. Durante terapia prolongada com corticoides, estes
pacientes deverão receber quimioprofilaxia. Devido à ocorrência de
vários casos de reações do tipo anafilática (por exemplo,
broncoespasmo) em pacientes sob terapia corticoide por via
parenteral, deverão ser tomadas medidas adequadas de precaução
antes da administração, especialmente quando o paciente apresenta
antecedentes de alergia a qualquer fármaco. Em alguns pacientes, os
esteroides podem aumentar ou diminuir a motilidade e o número de
espermatozoides.

Os corticosteroides devem ser usados com cautela em pacientes
com herpes ocular simples, devido à possibilidade de perfuração da
córnea, com a mesma cautela devem ser tomada para colite ulcerativa
não específica, se houver a probabilidade de perfuração iminente,
abscesso ou outra infecção piogênica, em diverticulite, anastomose
intestinal recente, hipertensão, osteoporose e miastenia
gravis.

Carcinogênese, mutagênese, fertilidade
prejudicada

Não há evidências de que corticoides sejam carcinogênicos,
mutagênicos ou prejudiquem a fertilidade.

Outras condições clínicas

Pacientes com baixas concentrações séricas de albumina podem ser
mais susceptíveis aos efeitos dos glicocorticoides que aqueles com
concentrações de albumina normais. O clearance metabólico
do succinato sódico de hidrocortisona pode estar diminuído em
pacientes com hipotireoidismo e aumentado naqueles pacientes com
hipertireoidismo.

Este medicamento pode causar
doping.

Reações Adversas do Cortisonal Injetável

Distúrbios líquidos e eletrolíticos

Retenção de sódio, retenção de líquido, insuficiência cardíaca
congestiva em pacientes suscetíveis, perda de potássio, alcalose
hipocalcêmica e hipertensão.

Musculoesquelético

Fraqueza muscular, miopatia esteroide, perda de massa muscular,
osteoporose, fraturas por compressão vertebral, necrose asséptica
das cabeças do fêmur e do úmero, fratura patológica dos ossos
longos e ruptura dos tendões.

Gastrintestinais

Úlcera péptica com possível perfuração e hemorragia, perfuração
do intestino delgado e grosso, particularmente em pacientes com
doença intestinal, pancreatite, distensão abdominal e esofagia
ulcerativa.

Dermatológicos

Prejuízo na cicatrização dos ferimentos, pele fina e frágil,
petéquias e equimoses, eritema, hipersudorese, possível supressão
das reações aos testes cutâneos, outras reações cutâneas, como
dermatite alérgica, urticária e edema angioneurótico.

Neurológicos

Convulsões, aumento da pressão intracraniana com papiledema
(pseudotumor cerebral), usualmente após o tratamento, vertigem e
cefaleia.

Endócrinas

Irregularidades menstruais, desenvolvimento de estado
cushingoide, supressão do eixo pituitária suprarrenal,
manifestações de diabetes mellitus (latente).

Oftálmicas

Catarata subcapsular posterior, aumento da pressão ocular,
exoftalmia.

Sistema imunológico

Mascaramento de infecções, ativação de infecções latentes,
infecções oportunistas e supressão da reação a testes cutâneos.

Podem aparecer sintomas de reações anafiláticas como
broncoespasmo, edema de laringe e urticária.

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou
farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do
medicamento.

Informe também à empresa através do seu serviço de
atendimento.

População Especial do Cortisonal Injetável

Gravidez

Alguns estudos em animais demonstram que os corticoides, quando
administrado em altas doses, podem provocar malformações fetais.
Não foram realizados estudos adequados de reprodução humana.
Portanto, o uso deste medicamento durante a gravidez, em nutrizes
ou mulheres potencialmente férteis requer que sejam cuidadosamente
avaliados os benefícios da droga em relação ao risco potencial à
mulher ou ao feto.

Os corticoides atravessam a placenta rapidamente. Recém-nascidos
de pacientes que tenham recebidos doses substanciais de corticoides
durante a gravidez devem ser cuidadosamente observados e avaliados
para se detectar sinais de insuficiência suprarrenal.

Categoria de risco: C. Este medicamento não deve ser
utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do
cirurgião-dentista.

Amamentação

Não é recomendado o uso de corticoides durante a amamentação,
porque o succinato sódico de hidrocortisona é excretado no leite
humano, causando inibição da produção de esteroides endógenos e
supressão de crescimento em crianças.

Uso pediátrico

O uso prolongado de succinato sódico de hidrocortisona pode
causar retardo de crescimento em crianças e adolescentes, assim, o
crescimento e o desenvolvimento devem ser monitorados com a terapia
prolongada e a dose deve titulada para a menor dose efetiva. A
terapia prolongada também pode induzir osteoporose e fraturas ou
pode não permitir que se alcance o pico de massa óssea por inibir a
formação óssea. Por isso, a massa óssea ser avaliada periodicamente
por densitometria óssea e deve assegurar uma ingestão adequada de
cálcio e de vitamina D (por dieta ou suplementação).

Uso em pacientes idosos

Nestes pacientes pode ocorrer uma maior probabilidade de
desenvolver hipertensão e nas mulheres após a menopausa, também
pode ocorrer um provável desenvolvimento de osteoporose induzida
por corticosteroides.

A terapia prolongada com succinato sódico de hidrocortisona pode
causar perda de massa muscular e fraqueza muscular, dificuldade de
cicatrização, atrofia da pele, osteoporose com fraturas e
compressão vertebral, necrose asséptica da cabeça do fêmur ou
fraturar de ossos longos. Antes de iniciar a terapia com
glicocorticoides em mulheres na pós-menopausa, deve ter em mente
que essas mulheres são especialmente susceptíveis à
osteoporose.

Pacientes com insuficiência hepática

Pacientes com cirrose podem apresentar uma resposta exagerada
aos glicocorticoides

Pacientes com insuficiência renal

Os glicocorticoides devem ser usados com cautela nessa população
de pacientes.

Composição do Cortisonal Injetável

Cada frasco-ampola de 100 mg contém

Succinato sódico de hidrocortisona 134 mg*.

*Equivalente a 100 mg de hidrocortisona base.

Excipientes:

fosfato de sódio monobásico.

Cada frasco-ampola de 500 mg contém

Succinato sódico de hidrocortisona 670 mg*.

*Equivalente 500 mg de hidrocortisona base.

Excipientes:

fosfato de sódio monobásico.

Apresentação do Cortisonal Injetável

Pó para solução injetável 100 mg e 50 mg

Embalagem contendo 50 frascos-ampola.

Uso endovenoso ou intramuscular (EV/IM).

Uso adulto e pediátrico.

Superdosagem do Cortisonal Injetável

O tratamento na superdose é sintomático. Na eventualidade da
ingestão acidental ou administração de doses muito acima das
preconizadas, recomenda-se adotar as medidas habituais de controle
das funções vitais.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento,
procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do
medicamento, se possível.

Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais
orientações.

Interação Medicamentosa do Cortisonal
Injetável

Fenobarbital, fenitoína, rifampicina e
efedrina

Podem aumentar a depuração dos corticosteroides, reduzindo seus
efeitos terapêuticos, podendo requerer um ajuste na dosagem do
corticosteroide.

Troleandomicina e cetoconazol

Podem inibir o metabolismo dos corticosteroides, ocasionando a
diminuição da sua depuração. Consequentemente, a dose do
corticosteroide deve ser titulada para evitar toxicidade.

Ácido acetilsalicílico e salicilatos

Corticosteroides podem aumentar a depuração do ácido
acetilsalicílico, portanto o ácido acetilsalicílico deve ser usado
com cautela em associação com corticosteroide nos casos de
hipoprotrombinemia. Os salicilatos podem ter suas concentrações
séricas diminuídas ou aumentar o risco de toxicidade, durante o uso
concomitante com corticosteroides.

Anticoagulantes cumarínicos

Os corticosteroides alteram a resposta do anticoagulantes,
portanto os índices de coagulação devem ser monitorados, afim de
manter adequado o efeito anticoagulante.

Anfotericina B e inibidores da anidrase
carbônica

O uso concomitante com corticosteroides pode resultar em
hipocalemia, pois as concentrações séricas de potássio e a função
cardíaca devem ser monitoradas durante essa associação. Também pode
ocorrer um aumento na depleção de cálcio com risco de hipocalcemia
osteoporosis.

Contraceptivos orais e estrógenos

Podem alterar o metabolismo e a ligação às proteínas, diminuir a
depuração e aumentar a meia-vida de eliminação e os efeitos
terapêuticos e tóxicos dos corticosteroides, portanto a dose do
corticosteroide deve ser ajustada durante essa associação.

Diuréticos depletores de potássio

Pode causar o aparecimento de hipocalemia, nesse caso, o
paciente deve ser observado pelo médico.

Glicosídeos digitálicos

Pode aumentar a possibilidade de arritmias ou intoxicação
digitálica associada à hipocalemia.

Anti-inflamatórios não hormonais e álcool

Pode aumentar a incidência ou gravidade de ulceração
gastrintestinal ou hemorragias.

Antidiabéticos orais e insulina

Pode aumentar a concentração de glicose sanguínea, portanto se
necessário deve-se reajustar a posologia do hipoglicemiante.

Imunosupressores

Podem aumentar os riscos de infecções e desenvolvimento de
linfomas.

Bloqueadores neuromusculares
despolarizantes

Podem aumentar os riscos de depressão respiratória, por
relaxamento prolongado.

Vacinas de vírus vivos ou outras
imunizações

Podem aumentar os riscos de reações adversas.

Interferência em exames laboratoriais

Nitroblue tetrazolio teste para infeção
bacteriana

Pode ocorrer resultado falso negativo, comprometendo o resultado
do teste; supressão de reações à teste de pele, incluindo
tuberculina e histoplasmina, testes alérgicos.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está
fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico.
Pode ser perigoso para a sua saúde.

Ação da Substância Cortisonal Injetável

Resultados de Eficácia

Insuficiência suprarrenal aguda

Bouillon, em uma revisão sobre a insuficiência suprarrenal
aguda, menciona que o tratamento da crise adrenal é relativamente
direto, consistindo de reposição hidroeletrolítica e de
hidrocortisona. Após a confirmação do diagnóstico, a reposição
deve ser instituída por via intravenosa ou intramuscular, nas doses
de 150 a 300 mg ao dia durante 2 ou 3 dias, até a recuperação
clínica completa. Nesta dose, considerada uma dose fisiológica de
estresse, a hidrocortisona exerce efeitos mineralocorticoides, pela
ativação direta do receptor de mineralocorticoide e, por essa
razão, não é necessária terapia mineralocorticoide adicional.

Falorni e colaboradores publicaram recentemente uma atualização
sobre a terapia da insuficiência suprarrenal, chamando a atenção
para o fato das suprarrenais serem glândulas ativadas durante o
estresse para aumentar a secreção de cortisol. Por isso, as doses
de reposição de glicocorticoides devem ser aumentadas em situações
de infecções, traumas ou intervenções cirúrgicas.

Choque séptico

Nos anos 1990, três estudos pequenos demonstraram que, em
comparação ao placebo, baixas doses de hidrocortisona (por exemplo,
200 a 400 mg) em pacientes com choque séptico resultavam em
reversão mais rápida do choque (retirada de drogas vasopressoras);
esses estudos estimularam a realização de estudos clínicos
randomizados maiores. No primeiro estudo, multicêntrico e
duplo-cego realizado na França, 300 pacientes com choque séptico
dependente de drogas vasopressoras foram randomizados para receber
placebo ou hidrocortisona (50 mg intravenosa a cada 6 horas) mais
fludrocortisona (50 μg por via enteral uma vez ao dia).

Com base em um teste de estímulo com ACTH, os pacientes foram
classificados como tendo uma reserva suprarrenal adequada (aumento
máximo do cortisol gt; 9 μg/dL) ou inadequada (aumento máximo do
cortisol ≤ 9 μg/dL). Considerando todos os pacientes, a
hidrocortisona reduziu a mortalidade em 28 dias (55%
versus 61%). Entre os pacientes com reserva suprarrenal
inadequada, a hidrocortisona diminuiu a mortalidade em 28 dias (53%
versus 63%), a mortalidade na unidade de terapia intensiva
(58% versus 70%) e a mortalidade hospitalar (61%
versus 72%).

No segundo estudo (Corticosteroid Therapy of Septic
Shock, Corticus) multicêntrico, randomizado, duplo-cego e
placebo-controlado, 499 pacientes com choque séptico foram tratados
com hidrocortisona (50 mg) ou placebo intravenoso a cada 6 horas
durante 5 dias, seguidos por um regime de retirada gradual. Os
pacientes foram novamente classificados como tendo uma reserva
suprarrenal adequada ou inadequada. A administração de
hidrocortisona não melhorou a mortalidade em 28 dias (35%
versus 32% no grupo placebo), mas determinou uma reversão
mais rápida do choque em todos os pacientes (3,3 versus
5,8 dias no grupo placebo).

Com base nesses resultados, o site de medicina baseada em
evidência UpToDate recomenda o uso de glicocorticoide,
especificamente da hidrocortisona, no tratamento do choque séptico
refratário, na dose de 200 a 300 mg por dia, por via intravenosa,
em doses divididas (50 mg a cada 6 horas ou 100 mg a cada 8 horas),
sem a adição de fludrocortisona, uma vez que a hidrocortisona
isoladamente já apresenta efeito mineralocorticoide suficiente.

A duração recomendada é de 5 a 7 dias e o regime de retirada
depende da resposta clínica, por exemplo, uma retirada rápida pode
ser realizada após a retirada das drogas vasopressoras ou uma
retirada mais lenta pode ser preferida se houver uma indicação
coexistente, como, por exemplo, um quadro de exacerbação de doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

Uma meta-análise publicada no JAMA examinou os benefícios e os
riscos do tratamento com glicocorticoide no tratamento do choque
séptico. De forma geral, os glicocorticoides não afetaram a
mortalidade por todas as causas em 28 dias, no entanto, uma
meta-análise de um subgrupo de 12 estudos que investigaram o uso
prolongado de baixas doses de glicocorticoides sugeriu um efeito
favorável na mortalidade por todas as causas. De acordo com esses
achados, os glicocorticoides devem ser considerados na dose diária
de 200 a 300 mg de hidrocortisona (ou equivalente) como
bolus intravenoso ou infusão contínua. Os autores sugerem
que o tratamento seja administrado por pelo menos 100 horas em
adultos com choque séptico dependente de droga vasopressora.

Anafilaxia

A efetividade da administração de glicocorticoides na anafilaxia
nunca foi determinada em estudos clínicos placebo-controlados. No
entanto, sua utilidade em outras doenças alérgicas levou à
incorporação desses medicamentos ao tratamento da anafilaxia. Uma
vez que o início de ação dos glicocorticoides não é imediato, eles
não são úteis no manejo do estágio agudo, mas sugere-se que sua
utilização possa prevenir a reação bifásica, razão pela qual os
algoritmos de tratamento de anafilaxia recomendam a utilização de
glicocorticoides no manejo desta condição clínica.

Como se pode observar nas Diretrizes do Grupo de Trabalho do
Conselho de Ressuscitação (Working Group of the Resuscitation
Council, um grupo de especialistas britânicos dedicados ao
estudo e à educação de profissionais de saúde e do público leigo
sobre métodos apropriados de ressuscitação), a hidrocortisona é um
dos glicocorticoides que pode ser usado no tratamento da
anafilaxia.

Crise tireotóxica

O regime terapêutico consiste tipicamente de múltiplas
medicações, cada uma delas com um mecanismo de ação diferente: um
beta bloqueador para controle dos sintomas e sinais induzidos pelo
tônus adrenérgico aumentado; uma tionamida (propiotiouracil ou
metimazol) para bloquear a síntese dos hormônios tireoidianos; uma
solução de iodo para bloquear a liberação dos hormônios
tireoidianos; um contraste iodado (se disponível) para inibir a
conversão periférica de T4 para T3 e glicocorticoides para reduzir
a conversão de T4 para T3, promover estabilidade vasomotora e,
possivelmente, tratar uma insuficiência suprarrenal relativa.
Adicionalmente, os glicocorticoides podem ter um efeito direto
sobre o processo autoimune subjacente se a crise tireotóxica for
devida à doença de Graves.

O uso de glicocorticoides no tratamento da crise tireotóxica
melhorou os resultados do tratamento em pelo menos uma série de
pacientes e, por isso, recomenda-se a administração de
hidrocortisona 100 mg a cada 8 horas por via intravenosa no
tratamento dessa emergência clínica.

Asma

Krishnan e colaboradores sumarizaram o estado do conhecimento
sobre o uso de glicocorticoides em pacientes com asma aguda,
revisando sistematicamente a Biblioteca Cochrane e estudos clínicos
adicionais publicados em língua inglesa de 1966 a 2007.

Os achados desta revisão sugerem que a terapia com
glicocorticoides sistêmicos acelera a resolução dos sintomas de
asma aguda e reduz o risco de recorrência. Não há evidencias de que
doses superiores às doses-padrão sejam benéficas. Regimes de
glicocorticoides orais e intravenosos ou intramusculares e orais
foram similarmente efetivos. A hidrocortisona na dose de 250-500 mg
por via intravenosa em dose diária única é uma das opções de
glicocorticoides a serem utilizados no tratamento da asma aguda em
pacientes adultos.

Em um artigo publicado no ano de 2010, a Sociedade Torácica
Canadense resumiu as mensagens-chave para o tratamento não
ventilatório da asma aguda a partir de uma ampla pesquisa no site
PubMed, igual àquela usada pelo Global Initiative for Asthma
group, além da pesquisa em outras bases de dados, como a
Biblioteca Cochrane e a Embase, por exemplo.

A hidrocortisona na dose de 250 ou 500 mg por via intravenosa é
recomendada no tratamento da asma grave.

Doenças reumatológicas

Os glicocorticoides são a pedra fundamental das doenças
reumatológicas há muitas décadas e existem informações detalhadas
sobre a capacidade dessa classe de medicamentos de retardar a
progressão do dano articular na artrite reumatoide. Os
glicocorticoides também são utilizados, frequentemente em doses
maiores, no tratamento de outras doenças reumatológicas, como a
polimialgia, o lúpus eritematoso sistêmico e as vasculites.

Recentemente, o EULAR (The European League Against
Rheumatism) elaborou recomendações para o manejo de doses
médias a altas de glicocorticoides (equivalentes a doses gt; 7,5
mg, mas ≤ 100 mg de prednisona ao dia) no tratamento de doenças
reumatológicas. Seu objetivo foi formular 10 recomendações sobre o
manejo de doses médias e elevadas de glicocorticoides pela
identificação e análise crítica de estudos disponíveis na
literatura.

No item que abordou o manejo da supressão do
hipotálamo-hipófise-suprarrenal induzido pelo tratamento com
glicocorticoides, os especialistas chamaram a atenção para o risco
de insuficiência suprarrenal naqueles pacientes nos quais o uso dos
glicocorticoides é interrompido abruptamente e em situações de
estresse agudo e que, portanto, vão necessitar de suplementação de
glicocorticoides no período do estresse. Embora a susceptibilidade
à supressão do hipotálamo-hipófise-suprarrenal possa variar de uma
pessoa para outra, ela deve ser esperada em pacientes que recebem o
equivalente a doses de prednisolona gt; 7,5 mg por um período maior
que 3 semanas. Por isso, recomenda-se a reposição adequada de
glicocorticoides em pacientes recebendo doses médias e elevadas de
glicocorticoides expostos a intercorrências agudas.

A recomendação é que o médico deste paciente opte pelo aumento
da dose do glicocorticoide que o paciente estiver fazendo uso, ou
então que ele troque o glicocorticoide administrado por via oral
pela hidrocortisona intravenosa, iniciada, por exemplo, na dose de
25 mg, 2 vezes ao dia, para pacientes recebendo 10 mg de
prednisolona por dia, ou 50 mg, 3 vezes ao dia, para aqueles
pacientes que recebem doses mais elevadas de glicocorticoides.

Hepatite autoimune

Segundo as Diretrizes da Sociedade Britânica de
Gastroenterologia, elaborada com base em evidências publicadas
(incluindo da Associação Americana para o Estudo das Doenças do
Fígado, AASLD), o tratamento inicial da hepatite autoimune deve ser
feito com prednisolona (inicialmente na dose de 30 mg/dia, com
redução para 10 mg/dia ao longo de 4 semanas) mais azatioprina (1
mg/kg/dia).

Em 80 a 90% dos pacientes com doença moderada a grave, as
concentrações séricas de aminotransferases caem após o início do
tratamento, geralmente em aproximadamente 2 semanas. Em pacientes
que não respondem ou respondem muito lentamente e não apresentam
falência hepática, a prednisolona pode ser aumentada para 60 mg/dia
e a azatioprina para 2 mg/kg/dia, se tolerado.

As diretrizes da Sociedade Britânica de Gastroenterologia
recomendam que, se existir a possibilidade de não adesão à terapia
ou de mal absorção, o paciente deve ser internado e tratado com GC
parenterais, como a hidrocortisona intravenosa ou a
metilprednisolona.

Colite ulcerativa grave

A terapia inicial dos pacientes com colite ulcerativa grave deve
incluir glicocorticoides orais e a terapia combinada de altas doses
orais de ácido 5-amino-salicílico (5-ASA), por exemplo, mesalamina.
Aqueles pacientes que apresentam febre e leucocitose devem receber
antibióticos e pacientes desnutridos devem receber suporte
nutricional.

Os pacientes que continuam a apresentar sintomas apesar das
doses ótimas de glicocorticoides e altas doses de 5-ASA devem ser
hospitalizados para receber reposição hidroeletrolítica e
glicocorticoides intravenosos, que incluem a prednisolona (30 mg a
cada 12 horas), a metilprednisolona (16 a 20 mg a cada 8 horas) ou
a hidrocortisona (100 mg a cada 8 horas).

Status enxaquecoso

A Academia Americana de Neurologia estabeleceu Diretrizes
baseadas em evidências para o tratamento da enxaqueca.

Na seção sobre o tratamento agudo, está descrito o
seguinte grupo de medicamentos:

Outros medicamentos:

Neste grupo, são incluídos o isometepteno e combinações de
agentes contendo isometepteno como opções de tratamento para
pacientes com cefaleia leve a moderada e os glicocorticoides (a
dexametasona e a hidrocortisona) para o tratamento do status
enxaquecoso.

Prevenção de fibrilação atrial após cirurgia
cardíaca

Os glicocorticoides são potentes inibidores da cascata
inflamatória e limitam o aumento de interleucina (IL)-6 (IL-6),
IL-8, fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), PCR e espécies
reativas de oxigênio após circulação extracorpórea. Este efeito
anti-inflamatório é associado com redução na lesão renal, melhora
da função miocárdica e aumento do número de dias sem uso de
ventiladores, com uma redução na duração da internação em unidades
de terapia intensiva. Por isso, sugere-se que por inibirem a
resposta pró-inflamatória após realização de circulação
extracorpórea, a administração de glicocorticoides no período peri
operatório poderia diminuir a incidência de fibrilação atrial pós
cirúrgica.

Marik e colaboradores realizaram uma revisão sistemática para
avaliar o papel dos glicocorticoides na prevenção da fibrilação
atrial em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Para tanto,
coletaram dados relativos ao delineamento experimental, tipo de
estudo e de cirurgia, regime de dose de glicocorticoides e a
incidência de fibrilação atrial nas primeiras 72 horas após o
procedimento cirúrgico. A dose acumulada de glicocorticoide foi
classificada como baixa (lt; 200 mg/dia), moderada (200-1.000
mg/dia), alta (1.001-10.000 mg/dia) ou muito alta (10.000 mg/dia)
de equivalentes de hidrocortisona.

Um total de 7 estudos relevantes que incluíram 1.046 pacientes
foram identificados, nos quais diferentes regimes de
glicocorticoides foram usados, com doses cumulativas variando de
160 a 21.000 mg de equivalentes de hidrocortisona. De modo geral, o
uso de glicocorticoides associou-se a uma redução significante no
risco de fibrilação atrial pós-cirúrgica, com uma odds ratio (OR)
de 0,42, um intervalo de confiança (IC) de 95% de 0,27 – 0,68 e um
valor de P = 0,0004. Com a exclusão de doses baixas e doses muito
altas, o efeito do tratamento ficou altamente significante (OR de
0,32; IC 95% 0,21 – 0.50; P lt; 0,00001). Não foram observadas
complicações associadas ao uso de glicocorticoides.

O resultado desta meta-análise sugere que o uso de
glicocorticoides no período peri-operatório reduz o risco de
fibrilação atrial pós-cirúrgica em uma magnitude maior que 50%, com
ou sem o uso concomitante de betabloqueadores. No entanto, o efeito
parece dependente do regime de dose utilizado, uma vez que tanto
doses muito altas quanto baixas de glicocorticoides foram
inefetivas, ao contrário de doses moderadas e altas, que foram
efetivas. Assim, doses cumulativas menores que 200 mg de
hidrocortisona são insuficientes para suprimir adequadamente a
resposta inflamatória sistêmica associada à cirurgia cardíaca. Por
outro lado, doses muito elevadas de glicocorticoides podem ter
efeitos deletérios, talvez por alterarem os fosfolípides da
membrana e assim, afetarem o fluxo de potássio através da membrana
celular e promoverem arritmias. Já se demonstrou que altas doses de
metilprednisolona associam-se ao aparecimento de fibrilação atrial.
Desta forma, o efeito pró-arritmogênico de doses muito elevadas de
glicocorticoides pode anular os efeitos benéficos
anti-inflamatórios.

Os autores concluíram que doses moderadas de glicocorticoides
(entre 200-1.000 mg/dia de hidrocortisona) devem ser consideradas
para a prevenção de fibrilação atrial em pacientes de alto risco
submetidos à cirurgia cardíaca.

Trauma múltiplo

A administração de doses de hidrocortisona para melhorar a
resposta ao estresse em pacientes com choque séptico com
insuficiência suprarrenal relativa (associada à doença crítica)
está razoavelmente bem estabelecida. Além disso, uma resposta
inflamatória persistente foi preditiva de infecção hospitalar em
pacientes com trauma e a insuficiência suprarrenal relacionada ao
trauma também se correlacionou com a síndrome da resposta
inflamatória sistêmica.

Tem se sugerido que a hidrocortisona atenua a resposta
inflamatória acentuada, restaurando uma resposta imunológica
adequada sem causar imunossupressão. Por essa razão, Roquilly e
colaboradores postularam que o tratamento de pacientes com traumas
com doses de hidrocortisona que melhoram a resposta ao estresse
poderia diminuir a prevalência de pneumonia adquirida no hospital,
que é a primeira causa de infecção nesses pacientes e realizaram um
estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado
denominado HYPOLYTE (Hydrocortisone Polytraumatise). Um total de
150 pacientes com trauma grave e para os quais se esperava a
necessidade de ventilação mecânica por mais de 48 horas foi
incluído em 7 unidades de terapia intensiva na França e os
pacientes foram randomizados para receber a infusão contínua
intravenosa de hidrocortisona (200 mg/dia durante 5 dias, seguida
por 100 mg no 6º dia e 50 mg no 7º dia) ou placebo.

Pacientes com insuficiência suprarrenal prévia ou fazendo uso de
glicocorticoides nos 6 meses anteriores a inclusão foram
excluídos.

A infusão da droga em estudo (Succinato Sódico de Hidrocortisona
(substância ativa) ou placebo) se iniciou dentro de 36 horas do
trauma, imediatamente após a realização de um teste de estímulo com
ACTH. A insuficiência de glicocorticoides foi definida em vigência
de uma concentração de cortisol basal lt; 15 μg/dL ou de um
incremento máximo na concentração de cortisol lt; 9 μg/dL após 60
minutos da injeção de ACTH. O tratamento era interrompido naqueles
pacientes que apresentavam uma resposta de cortisol apropriada. O
desfecho principal do estudo foi pneumonia adquirida no hospital em
28 dias e os desfechos secundários incluíram a duração da
ventilação mecânica, hiponatremia e mortalidade.

A análise com intenção de tratamento (ITT) incluiu 149 pacientes
e a análise ITT modificada incluiu apenas 113 pacientes com
insuficiência suprarrenal. Na análise ITT 35,6% dos pacientes
tratados com hidrocortisona e 51,3% dos pacientes tratados com
placebo desenvolveram pneumonia hospitalar em 28 dias (RR 0,51; IC
95% 0,30 – 0,83; P= 0,007). Na análise ITT modificada, a frequência
de pneumonia hospitalar em 28 dias foi 35,7% e 54,4%,
respectivamente (RR 0,47; IC 95% 0,25 – 0,86; P= 0,01). Também
foram observadas diferenças significantes entre os dois grupos nos
desfechos secundários, em favor do Succinato Sódico de
Hidrocortisona (substância ativa), exceto para a mortalidade, que
não alcançou diferença significante entre os dois grupos. Entre os
pacientes com insuficiência suprarrenal, a norepinefrina foi
suspensa mais cedo no grupo recebendo a hidrocortisona que naquele
recebendo placebo, possivelmente porque a hidrocortisona eleva a
pressão arterial, aumenta o tônus vascular e aumenta a reatividade
endotelial aos vasopressores.

Os autores concluíram que uma dose fisiológica de estresse de
hidrocortisona durante 7 dias associou-se a uma redução na taxa de
pneumonia hospitalar em 28 dias, juntamente com uma diminuição na
necessidade de ventilação mecânica e na duração de internação na
unidade de terapia intensiva em pacientes com múltiplos
traumas.

Pré-infusão infliximabe

O infliximabe, um anticorpo monoclonal quimérico (parte murino e
parte humano) direcionado contra o TNF-α representou um importante
avanço no tratamento da Doença de Crohn refratária ao
tratamento.

Como a imunogenicidade poderia ser um problema na utilização do
infliximabe no longo prazo, Farrell e colaboradores avaliaram a
relação entre anticorpos anti-infliximabe e a perda de resposta à
terapia, assim como a frequência de reações infusionais, em um
estudo clínico no qual a hidrocortisona foi utilizada como
pré-medicação antes da infusão de infliximabe.

Inicialmente, os autores avaliaram prospectivamente a resposta
clínica, os eventos adversos e os títulos de anticorpos
anti-infliximabe em 53 pacientes consecutivos com Doença de Crohn
que receberam 199 infusões de infliximabe (5 mg/kg). A seguir, 80
pacientes com Doença de Crohn foram randomizados para receber
hidrocortisona intravenosa na dose de 200 mg ou placebo
imediatamente antes da primeira infusão e das infusões
subsequentes. O desfecho primário foi a redução nos títulos
medianos de anticorpos anti-infliximabe na semana 16. A análise foi
realizada por intenção de tratamento (ITT).

Dezenove dos 53 pacientes iniciais (36%) desenvolveram
anticorpos anti-infliximabe, incluindo os 7 pacientes que
apresentaram reações infusionais sérias. Onze de 15 pacientes (73%)
que perderam a resposta inicial apresentavam anticorpos positivos
em comparação a nenhum dentre 21 pacientes que continuaram a
responder ao infliximabe.

No estudo placebo-controlado, os títulos de anticorpos
anti-infliximabe estavam mais baixos na semana 16 nos pacientes
tratados com hidrocortisona (1,6 versus 3,4 μg/mL, P =
0,02) e 26% dos pacientes tratados com hidrocortisona desenvolveram
anticorpos em comparação a 42% dos pacientes no grupo placebo (P =
0,06). Os autores concluíram que a perda de resposta inicial e as
reações infusionais relacionamse fortemente com a formação e com os
títulos de anticorpos anti-infliximabe. A hidrocortisona
intravenosa administrada como pré-medicação reduz de maneira
significante a formação de anticorpos e a frequência de reações
infusionais.

O uso de uma dose única de 100 mg de hidrocortisona 20 minutos
antes da infusão de infliximabe é recomendado como uma das opções
de glicocorticoides para a profilaxia das reações infusionais.

Indução da maturação do pulmão fetal

Em 1972, Liggins e Howie demonstraram que um único curso de
terapia com glicocorticoides antenatal administrado a mulheres com
risco de parto pré termo reduzia a incidência e a gravidade da
síndrome da angústia respiratória e a mortalidade dos
recém-nascidos. Depois disso, inúmeros estudos clínicos confirmaram
esses achados e demonstraram, adicionalmente, que a terapia com
glicocorticoides melhora a estabilidade circulatória, resultando em
menos hemorragia ventricular e menos enterocolite necrotizante em
comparação a neonatos prematuros não expostos aos
glicocorticoides.

O Instituto Nacional de Saúde, o Colégio Americano de Obstétrica
e Ginecologia, o Real Colégio de Medicina e outras importantes
organizações recomendam o tratamento antenatal com glicocorticoides
para mulheres em risco de parto pré-termo antes da 34° semana de
gestação para reduzir a morbidade e a mortalidade associada à
prematuridade.

Moore e Martin realizaram uma revisão da literatura para avaliar
outros glicocorticoides na maturação do pulmão fetal e encontraram
8 estudos realizados entre os anos de 1966 e 2001. Após a
betametasona e a dexametasona, os glicocorticoides mais
frequentemente estudados para essa indicação foram a
metilprednisolona e a hidrocortisona. A metilprednisolona não teve
impacto sobre a maturação pulmonar, enquanto os estudos realizados
com a hidrocortisona mostraram que ela tem mais rápido início de
ação e menor meia-vida que a betametasona e, assim, um período de
ação mais curto sobre o pulmão fetal. Esses autores concluíram que
a hidrocortisona parece ser a alternativa mais eficaz quando a
betametasona e a dexametasona não estiverem disponíveis.

Com base nesses resultados, o site de medicina baseada em
evidência UpToDate recomenda o uso da hidrocortisona na dose de 500
mg por via intravenosa a cada 12 horas por 4 doses como último
recurso, no caso da betametasona e da dexametasona não estarem
disponíveis.

Características Farmacológicas

Propriedades farmacodinâmicas

Mecanismo de ação

De forma semelhante ao cortisol, o Succinato Sódico de
Hidrocortisona (substância ativa) exerce seus efeitos após ligação
aos receptores de glicocorticoides (GR) presentes no citoplasma
celular. O complexo hormônio-receptor transloca-se para o núcleo,
onde modifica a transcrição gênica diretamente, ligando-se aos
elementos responsivos ao glicocorticoide (GRE) localizados na
região promotora dos genes-alvo, ou indiretamente, interagindo com
outros fatores de transcrição, tais como o activator protein-1
(AP-1) e o fator pró-inflamatório NF-kB, impedindo que os mesmos
tenham acesso aos seus sítios de ligação no ácido
desoxirribonucleico (DNA). Por esse mecanismo de ação, ocorre
redução ou supressão da transcrição de genes que codificam
citocinas, mas não apresentam GRE em suas regiões promotoras.

Além dos efeitos descritos acima, conhecidos como mecanismos
genômicos, os glicocorticoides também exercem efeitos não
genômicos, caracterizados por apresentarem um rápido início de ação
(lt; 15 minutos) e não dependerem de transcrição gênica ou tradução
de proteínas.

Dentre os efeitos não genômicos, está a interação direta dos
esteroides lipofílicos com as membranas celulares, modificando suas
propriedades físico-químicas e afetando a atividade de proteínas
associadas às membranas; a estabilização da membrana lisossomal é
um exemplo deste efeito.

As ações descritas para o Succinato Sódico de Hidrocortisona
(substância ativa) são aquelas esperadas para os
glicocorticoides.

Anti-inflamatórias e imunossupressoras, com alguma
atividade mineralocorticoide:

• Redução da inflamação pela estabilização das membranas
  lisossomais de leucócitos, prevenindo a liberação de enzimas
  destrutivas ou reduzindo a adesão de leucócitos ao endotélio dos
  capilares;
• Inibição do acumulo de macrófagos em áreas inflamadas;
• Redução da permeabilidade da parede capilar e consequente
  diminuição do edema;
• Antagonização da atividade histamínica e liberação de
  cinina;
• Redução da proliferação de fibroblastos, da deposição de
  colágeno e subsequente diminuição da formação de tecido
  cicatricial;
• Estímulo para as células eritroides da medula óssea, produção
  de neutrofilia e de eosinopenia e prolongamento do tempo de
  sobrevivência de eritrócitos e plaquetas;
• Promoção da gliconeogênese, redistribuição da gordura
  periférica para a região central e catabolismo protéico;
• Redução da absorção intestinal de cálcio e aumento da excreção
  renal de cálcio;
• Supressão da resposta imune pela redução da atividade e do
  volume do sistema linfático e produzindo linfocitopenia;
• Diminuição das concentrações de imunoglobulinas e de
  complemento e da passagem de complexos imunes através da membrana
  basal;
• Depressão da reatividade do tecido à interação
  antígeno-anticorpos;
• Em doses farmacológicas, suprime a liberação do hormônio
  adrenocorticotrófico pela glândula hipófise, com consequente
  supressão da secreção de glicocorticoides endógenos (insuficiência
  suprarrenal secundária). O grau de supressão do
  hipotálamo-hipófise-suprarrenal depende da dose, frequência e
  duração da terapia.

Propriedades farmacocinéticas

Absorção

O Succinato Sódico de Hidrocortisona (substância ativa)
apresenta as mesmas ações metabólicas e anti-inflamatórias da
hidrocortisona. Quando administrados por via parenteral em
quantidades equimolares, os dois compostos têm atividade biológica
equivalente. O Succinato Sódico de Hidrocortisona (substância
ativa) é altamente hidrossolúvel, permitindo a administração
intravenosa de altas doses de hidrocortisona em um pequeno volume
de diluente, o que é particularmente útil em situações em que altas
concentrações plasmáticas de hidrocortisona devem ser alcançadas
rapidamente.

Após injeção intravenosa de Succinato Sódico de Hidrocortisona
(substância ativa), os efeitos já são evidentes em aproximadamente
1 hora, e a excreção está praticamente completa em 12 horas, de
forma que se concentrações séricas constantes forem necessárias, as
injeções devem ser administradas a cada 4 a 6 horas. O Succinato
Sódico de Hidrocortisona (substância ativa) também é rapidamente
absorvido após administração intramuscular, e apresenta um padrão
de excreção semelhante ao observado após injeção intravenosa.

Distribuição

A meia-vida do Succinato Sódico de Hidrocortisona (substância
ativa) após administração intravenosa é de 1,5 a 3,5 horas e a
duração de seus efeitos antiinflamatórios aproxima-se da duração da
supressão do eixo hipotálamo hipófise-suprarrenal, que varia de
1,25 a 1,5 dias para uma dose de 250 mg.

Como a maioria dos glicocorticoides, o Succinato Sódico de
Hidrocortisona (substância ativa) é rapidamente removido da
circulação e distribuído para os músculos, fígado, pele, intestinos
e rins; além disso, ele cruza a barreira placentária e aparece no
leite materno. Assim como o cortisol, o Succinato Sódico de
Hidrocortisona (substância ativa) liga-se a globulina ligadora de
corticosteroides e à albumina.

Metabolismo e eliminação

O Succinato Sódico de Hidrocortisona (substância ativa) é
metabolizado na maior parte dos tecidos, principalmente no fígado,
a compostos inativos, que são excretados pelos rins, primariamente
como glicuronídeos e sulfatos, mas também como produtos não
conjugados. Pequenas quantidades da droga não metabolizada também
são excretadas na urina.

Cuidados de Armazenamento do Cortisonal
Injetável

Manter o produto em sua embalagem original e evitar calor
excessivo (temperatura superior a 40ºC); proteger da luz e
umidade.

O prazo de validade é de 24 meses a partir da data de fabricação
(vide cartucho).

Após reconstituição, válido por 24 horas em temperatura ambiente
(entre 15º e 30ºC) e por 3 dias sob refrigeração (entre 2º e
8ºC).

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide
embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido.
Guarde-o em sua embalagem original.

Aspecto físico (pó)

Pó amorfo branco ou quase branco, inodoro, higroscópico.

Aspecto físico (após reconstituição)

Solução límpida, incolor a quase incolor, isenta de materiais
particulados visíveis.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso
ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no
aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá
utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das
crianças.

Dizeres Legais do Cortisonal Injetável

Registro MS – 1.0497.0020

Farm. Resp.:

Florentino de Jesus Krencas
CRF-SP: 49136

União Química Farmacêutica Nacional S/A

Rua Cel. Luiz Tenório de Brito, 90
Embu-Guaçu – SP
CEP: 06900-000
CNPJ: 60.665.981/0001-18
Indústria Brasileira

Fabricado nas unidades fabris:

Rua Cel. Luiz Tenório de Brito, 90
Embu-Guaçu – SP
CEP: 06900-000
CNPJ: 60.665.981/0001-18
Indústria Brasileira

Ou

Av. Pref. Olavo Gomes de Oliveira, 4.550
Bairro São Cristóvão
Pouso Alegre – MG
CEP 37550-000
CNPJ 60.665.981/0005-41
Indústria Brasileira

Embalado por:

Laboratil Farmacêutica Ltda.
R. Aníbal dos Anjos Carvalho, nº 212
Cidade Dutra – São Paulo – SP
CNPJ: 47.100.862/0001-50
Indústria Brasileira

SAC

0800 11 1559

Venda sob prescrição médica.

Cortisonal-Injetavel, Bula extraída manualmente da Anvisa.

Remedio Para – Indice de Bulas A-Z.