Como tratar e prevenir a hipercalcemia em cinco passos

Bem vindos ao podcast de Clínica Médica da Universidade Federal Fluminense. Meu nome é Ronaldo Jesus Monde. Gostaria de lembrar a todos que esse material é destinado exclusivamente a médicos e estudantes de medicina e não deve ser utilizado por profissionais de outras áreas.
O tema em discussão hoje é a hipercalcemia ocasionada por tumores malignos. Acredita-se que 20 a 30 por cento dos pacientes com câncer possam apresentar hipercalcemia em algum momento da doença, tanto no diagnóstico e melhora com o tratamento quanto nas fases finais em que o doente já está em cuidados paliativos.
Existem dois mecanismos que podem causar hipercalcemia nessa situação. O mecanismo mais comum é quando o tumor secreta uma substância que provoca o aumento da reabsorção óssea do cálcio. Nesse caso, a substância mais comum é uma proteína relacionada ao paratormônio chamada de PTHRP. Vários tipos de tumores podem ocasionar isso, sendo mais comuns os de células escamosas em suas várias localizações, o de pulmão e os tumores hematológicos. Também é possível que os tumores malignos secretam o próprio PTH, ocasionando um hiperparatiroidismo. Quanto à forma ativada da vitamina D, ela costuma ser muito comum nas situações de alguns tumores hematológicos, como linfoma de célula T do adulto relacionado com a infecção pelo HIV/HTLV-1.
Além disso, a hipercalcemia pode ser causada por outro mecanismo que é a metástase óssea. As metástases para pulmão ou fígado e os sítios locais mais comuns no nosso corpo. Além da hipercalcemia, elas podem ocasionar dor e fraturas patológicas. Essas metástases podem ser líticas, que são muito mais comuns, ou estar associadas a tumores mais agressivos, como as neoplasias neuroendócrinas.
O paciente com hipercalcemia vai apresentar desorientação, mas principalmente um rebaixamento do nível de consciência (estupor/torpor) e uma incapacidade de concentrar a urina. Com isso, haverá desidratação e manifestações gastrointestinais como náuseas, vômitos, anorexia e constipação. Também podem haver arritmias cardíacas, algumas das quais fatais. A arritmia clássica é por encurtamento do intervalo QT. Várias formas de arritmia podem ocorrer e existe uma relação entre o nível sérico do cálcio total e as manifestações clínicas.
O nível sérico é considerado levemente aumentado quando está entre 10,5 e 11,9. Nesses casos, o paciente pode ser até mesmo assintomático. Quando o nível sérico de cálcio total está entre 12,0 e 13,9, a hipercalcemia é considerada moderada. Se está em 14 ou mais, ela é grave, e as manifestações têm de ser mais comuns e mais intensas.
O cálcio pode ser usado como cálcio total, em que você soma a fração livre e aquela ligada à albumina, como também na sua forma ionizada. O cálcio total depende da albumina, justamente porque parte dele circula ligado às proteínas em geral. Como regra prática, quando estiver com um paciente com hipercalcemia, além do cálcio total e da albumina, também é importante usar o fósforo, a vitamina D e o PTH.
O principal tratamento para a hipercalcemia é a hidratação. Ela deve ser feita inicialmente com soluções cristaloides, e o volume de infusão pode chegar a 200 ou até 500 ml por hora. Essa hidratação tem por objetivo corrigir a hipovolemia da polia e melhorar a chegada do cálcio no rim. A hidratação é que vai ter resposta mais imediata e por isso é a primeira etapa do tratamento.
Se mesmo com um paciente tratado você não tiver uma resposta adequada com a hidratação, você pode usar um diurético. Nesse caso, tem que ser um diurético de alça, como a furosemida, por via venosa, porque ela promove caliurese e a excreção do cálcio pela urina. Os diuréticos tiazídicos são contraindicados porque na verdade causam retenção do cálcio. Portanto, o diurético da hipercalcemia é a furosemida.
Além da hidratação e do diurético, a outra modalidade de tratamento é o uso do bifosfonato. Nesse caso, o bifosfonato tem que ser usado em doses altas. Por isso, os mais utilizados são o pamidronato e o ácido zoledrônico. Eles levam em média 48 horas para começar a apresentar seus efeitos iniciais. Em geral, ao final de uma semana, você já costuma ter um bom controle. Se não tiver, você pode repetir a dose periodicamente de modo a obter o controle desejado.
Além da hidratação e dos bifosfonatos, o corticosteroide na dose de prednisona 1mg/kg é uma outra opção de tratamento para a hipercalcemia. Ele é utilizado mais quando a causa da hipercalcemia é um tumor hematológico e principalmente quando o mecanismo envolve o excesso de vitamina D. Portanto, o corticosteroide não é aplicável a qualquer hipercalcemia que não seja de tumor maligno.
Resumindo, o tratamento da hipercalcemia de tumor maligno é: hidratação, diurético, e bifosfonato. Se o mecanismo envolver o excesso de vitamina D, o corticosteroide é uma opção. Esse tratamento costuma resolver a maior parte dos pacientes, se não totalmente.
Fonte: Hipercalcemia por Clínica Médica UFF

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