Hormotrop

Como o Hormotrop funciona?

Hormotrop^® apresenta como princípio ativo
somatropina, uma proteína produzida por biotecnologia, idêntica ao
hormônio de crescimento produzido pelo organismo, responsável pelo
crescimento ósseo e o desenvolvimento somático (relacionado ao
corpo). A taxa de crescimento é maior durante o primeiro ano do
tratamento.

Contraindicação do Hormotrop

O uso deste medicamento é contraindicado nos seguintes
pacientes: com diabetes mellitus; doença neoplásica
maligna (produção patológica, não inflamatória, de tecido com nova
formação, com características de malignidade); fechamento
epifisário (situação em que ossos longos não crescem mais sob
influência do medicamento); nanismo pituitário (secreção inadequada
do hormônio endógeno de crescimento) secundário a um tumor cerebral
ativo; hipersensibilidade conhecida ao medicamento ou a qualquer um
dos excipientes da formulação; doença aguda crítica devido à
complicações decorrentes de cirurgias abdominais, cardíacas ou
traumatismo múltiplo acidental; insuficiência respiratória aguda;
síndrome de Prader-Willi que são severamente obesos ou têm
insuficiência respiratória severa. Antes de iniciar o tratamento
com o medicamento, tumores cerebrais devem estar completamente
inativos e a terapia antitumoral completa. O tratamento com
Hormotrop^® (somatropina) deverá ser interrompido se
houver qualquer evidência de recorrência do crescimento
tumoral.

Durante a gravidez, ou lactação, ou em mulheres que podem
engravidar.

Hormotrop^® (somatropina) não poderá ser usado se
houver qualquer evidência de tumores (produção patológica, não
inflamatória, de tecido com nova formação, podendo ser benigno ou
maligno) no paciente. Lesões intracranianas (no interior do crânio)
têm que estar completamente inativadas e a terapia antitumoral
completa antes de iniciar o tratamento. O tratamento com
Hormotrop^® (somatropina) deverá ser interrompido se
houver qualquer evidência de recorrência do crescimento
tumoral.

Caso utilizado em neonato (recém-nascido), deverá ser utilizado
para reconstituição do produto apenas água para injetáveis e a
ampola do diluente bacteriostático não deve ser utilizada, pois o
álcool benzílico presente no diluente bacteriostático apresenta
toxidade para neonatos.

Como usar o Hormotrop

A dose é individualizada, com base no peso corpóreo ou na área
da superfície corporal e deve sempre ser ajustada de acordo com
resposta individual ao tratamento. Como regra geral, recomenda-se
uma injeção subcutânea diariamente, administrada à noite.

Recomenda-se alterar o local das aplicações a cada dia, para
evitar lipoatrofia (atrofia do tecido
adiposo). Alternativamente, Hormotrop^®
(somatropina) pode ser administrado por via intramuscular, três
vezes por semana. Três UI correspondem a um miligrama de
somatropina, de modo que Hormotrop^® 4 UI contém 1,33 mg
de somatropina por frasco-ampola e Hormotrop^® 12 UI
contém 4 mg de somatropina por frasco-ampola.

Posologia do Hormotrop

Deficiência de hormônio de crescimento

Injeção subcutânea

0,07 – 0,1 UI/kg de peso corporal (0,023 – 0,033 mg/kg de peso
corporal), 6 a 7 vezes por semana ou 2 – 3 UI/m2 de superfície
corporal (0,67 – 1 mg/m2 de superfície corporal), 6 a 7 vezes por
semana.

Injeção intramuscular

0,14 – 0,2 UI/kg de peso corporal (0,047 – 0,067 mg/kg de peso
corporal), 3 vezes por semana ou 4 – 6 UI/m2 de superfície corporal
(1,33 – 2 mg/m2 de superfície corporal), 3 vezes por semana.

Reconstituição e soluções compatíveis

Instruções para reconstituição: para reconstituir o produto
deve-se retirar exatamente 1 mL (para Hormotrop^® 4 UI)
ou 2 mL (para Hormotrop^® 12 UI) do diluente com uma
seringa estéril, injetando-o dentro do frasco de
Hormotrop^® (somatropina), direcionando o jato para a
parede do frasco, fazendo movimentos leves e circulares no frasco;
não agitar vigorosamente. Soluções turvas ou com partículas não
devem ser utilizadas.

Após o pó liófilo ter sido dissolvido em 1 mL (para
Hormotrop^® 4 UI) ou 2 mL (para Hormotrop^® 12
UI) de diluente bacteriostático, as soluções finais terão 4 UI
(1,33 mg) e 6 UI (2 mg) de somatropina por mL, respectivamente.

Caso utilizado em neonato (recém-nascido), deverá ser utilizada
para reconstituição do produto apenas água para injetáveis e a
ampola do diluente bacteriostático não deve ser utilizada, pois o
álcool benzílico presente no diluente bacteriostático apresenta
toxidade para neonatos.

Instruções para abertura da ampola do diluente
bacteriostático

Segurar o corpo da ampola com uma das mãos deixandoa na posição
de aproximadamente 45° (minimizando o risco de que partículas caiam
dentro da ampola no momento da abertura). Com o dedo indicador
envolver a parte superior da ampola (balão) e, com a ponta do dedo
polegar, fazer apoio no estrangulamento. Puxar para trás.

Utilize somente a quantidade recomendada de diluente
bacteriostático ou água para injetáveis (1 mL – para
Hormotrop^® 4 UI, ou 2 mL – para Hormotrop^® 12
UI). Caso sobre diluente na ampola de diluente bacteriostático,
esta sobra deverá ser descartada.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os
horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu
médico.

O que devo fazer quando eu me esquecer de usar
o Hormotrop?

Se você se esquecer de tomar uma dose, ignorar a dose esquecida
e tomar a próxima dose no horário habitual, sem dobrar ou aumentar
a dose. O esquecimento de doses pode comprometer a eficácia do
tratamento.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico
ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Precauções do Hormotrop

Pode ocorrer hipotireoidismo (síndrome clínica resultante da
secreção anormalmente baixa dos hormônios tireóideos da glândula
tireóide) durante o tratamento com Hormotrop^®
(somatropina). Os pacientes deverão realizar exames periódicos da
função tireoidiana e tratados com hormônio tireoidiano quando
houver indicação.

A terapia concomitante com glicocorticóides pode inibir o efeito
do crescimento promovido pelo Hormotrop^®
(somatropina).

Testes que determinem a idade óssea devem ser feitos anualmente,
especialmente durante a puberdade, caso ocorra o uso concomitante
de hormônios estrógenos, andrógenos e tireóideos, pois pode haver
aceleração do fechamento da epífise (epífise é a extremidade dos
ossos longos separada da parte média até o crescimento ósseo
cessar).

Pacientes com deficiência secundária de hormônio de crescimento
devido à lesão intracraniana deverão ser examinados regularmente
para avaliação de progressão ou recorrência da enfermidade.

O medicamento deve ser usado com cautela nos pacientes com
doença cardiovascular ou renal (efeitos adversos temporários podem
ocorrer); distúrbios endócrinos, incluindo deficiência de hormônio
de crescimento (growth hormone deficiency – GHD) (O risco de
epifisiólise proximal do fêmur aumenta. Qualquer criança durante a
terapia de hormônio de crescimento, que se queixa de dor no
quadril, ou no joelho, ou desenvolva dificuldade ao andar deve ser
avaliada por um médico).

Há relatos de fatalidades com o uso de hormônio de crescimento
em pacientes pediátricos com síndrome de PraderWilli que tinham um
ou mais dos seguintes fatores de risco: obesidade severa, histórico
de obstrução da via aérea superior ou apneia do sono, ou infecção
respiratória não identificada.

Precaução na administração

Injeções subcutâneas podem ser dadas em diversas áreas do corpo,
como parte superior do braço, coxa ou abdomen. Os locais das
injeções devem ser alterados diariamente, sem repetição, para
evitar lipoatrofia.

Após preparo (reconstituição) com o diluente bacteriostático ou
água para injetáveis, manter sob refrigeração (entre 2ºC e 8ºC) por
até 14 dias; Se não estiver completamente dissolvido ou quando você
observar partículas não dissolvidas não utilizar.

Precauções gerais

Hormotrop^® (somatropina) deverá ser usado com cautela
em pacientes com diabetes mellitus ou quando houver
história familiar de diabetes. Devido aos efeitos diabéticos deste
medicamento, a somatropina pode induzir hiperglicemia (aumento do
açúcar no sangue), cetose e insensiblidade à insulina. Assim,
pacientes devem ser monitorados para buscar evidências de
intolerância à glicose. Os ajustes de dose de medicamentos
antidiabéticos podem ser necessários quando a somatropina é
iniciada em pacientes diabéticos.

Somatropina pode causar hiperfiltração glomerular pelo aumento
do fluxo de sangue renal. Sendo assim, é necessária atenção
especial e monitoramento da função renal.

Quando pacientes com pan-hipopituitarismo receberem terapia com
hormônio de crescimento, a terapia de reposição hormonal padrão
deve ser acompanhada de perto.

Leucemia tem sido reportada em pacientes com nanismo ptuitário
tratados com hormônio de crescimento.

A progressão de escoliose pode ocorrer em pacientes pediátricos
que tiveram um rápido crescimento, embora, o hormônio do
crescimento não tenha demonstrado aumentar a incidência de
escoliose. Como o hormônio de crescimento aumenta a taxa de
crescimento, pacientes com histórico de escoliose que foram
tratados com hormônio de crescimento devem ser monitorados para
progressão de escoliose. Não houve relato de escoliose causada pelo
hormônio de crescimento.

Um exame de fundo de olho é recomendado para monitorar
papiledema se ocorrer dores de cabeça importantes ou recorrentes,
alterações na visão, e náusea e/ou vômitos. Tratamento com hormônio
de crescimento deve ser descontinuado em pacientes que desenvolvem
papiledema.

Uma vez que a hipoglicemia (taxa de açúcar baixa no sangue) pode
ocorrer após injeções intramusculares de somatropina, sempre
verifique a dose recomendada antes da injeção intramuscular.

Terapia com hormônio de crescimento em crianças deve ser
continuada até que o crescimento total seja alcançado. Superdose
pode causar acromegalia, hiperglicemia e diabetes. Por esta razão,
tenha cuidado para não exceder a dose recomendada.

Somatropina deve ser indicada e administrada por um profissional
da saúde com experiência no diagnóstico e tratamento de pacientes
com deficiência do hormônio de crescimento. Quando administrar o
medicamento em situações sem supervisão médica, pacientes e
cuidadores devem receber treinamento e instrução adequados sobre o
uso correto da somatropina pelo médico ou outro profissional de
saúde qualificado.

A terapia não deve ser continuada se fusão das epífises ósseas
de crescimento tiver ocorrido. A resposta à terapia com somatropina
pode diminuir com o tempo. No entanto, se um aumento da taxa de
crescimento não tiver sido atingido, particularmente durante o
primeiro ano de terapia, outras causas de falha de crescimento
incluindo o uso incorreto da medicação (falhas de administração e
adesão ao tratamento), hipotireoidismo, sub-nutrição, idade óssea
avançada devem ser minuciosamente avaliadas.

Pacientes com transformação maligna de lesões da pele devem ser
cuidadosamente monitorados.

Deve–se ter cuidado especial ao cortar ou abrir as ampolas, uma
vez que cacos de vidro podem ser misturados ao produto podendo
causar efeitos adversos.

Antigenicidade

Formação de anticorpos específicos contra a somatropina tem sido
raramente observados durante o tratamento com Hormotrop^®
(somatropina).

Mutagenicidade

Não foi demonstrado mutagenicidade em testes com um medicamento
similar, incluindo o teste de Ames em bactéria e testes em células
L5178Y de camundongos e em células da medula óssea de ratos,
realizado nos EUA.

Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e usar
máquinas

Efeitos de somatropina na capacidade de dirigir e operar
máquinas não foram estabelecidos.

Imunogenicidade

Formação de anticorpos contra o medicamento podem ocorrer. Com a
administração contínua, os efeitos do medicamento podem ser
atenuados devido à formação de anticorpos. Em tais casos, a
administração deve ser descontinuada e outro tratamento adequado
deve ser considerado.

Este medicamento pode causar
doping.

Reações Adversas do Hormotrop

Os seguintes eventos adversos podem ocorrer com o uso da
medicação

Reações comuns (gt; 1% e ≤ 10%)

Convulsão:

Convulsão pode ocorrer. Se qualquer indicação for observada, a
administração deste medicamento deve ser descontinuada e devem ser
tomadas medidas adequadas.

Efeitos endócrinos:

Hipotireoidismo pode ocorrer ou piorar, e pode diminuir a
resposta à terapia; monitorar teste de função da tireóide
periodicamente e ajustar a terapia de reposição de hormônios
tireoidianos, conforme necessário. Pode ocorrer diabetes
mellitus devido a tolerância à glicose comprometida.
Pacientes devem ser monitorados de perto, e se
alguma anormalidade for observada, a administração desse
medicamento deve ser descontinuada e medidas apropriadas devem ser
tomadas.

Efeitos hepáticos:

Níveis séricos de TGO, TGP e fosfatase alcalina podem
aumentar.

Efeitos hematológicos:

Leucocitose, eosinofilia, triglicérides elevado, HDL sérico
elevado, ácidos graxos livres elevados, aumento do colesterol
total, fosfato sérico elevado e níveis de mioglobina elevados podem
ocorrer.

Efeitos renais:

Nefropatia (edema, proteinúria, hipoproteinemia) pode ocorrer.
Pacientes devem ser monitorados de perto e se alguma anormalidade
for observada, a administração deste medicamento deve ser
descontinuada e devem ser tomadas medidas adequadas.

Outros:

Edema.

Hipersensibilidade:

Erupção cutânea (urticária e eritema), coceira sistêmica, também
vermelhidão, calor e dor em torno do local da injeção podem
ocorrer. Neste caso, o médico deverá avaliar se a administração
deve ser descontinuada.

Reações incomuns (gt; 0,1 e ≤ 1%)

Efeitos renais:

Hematúria microscópica ocasional.

Efeitos gastrointestinais:

Náusea, vômitos e dor abdominal podem ocorrer
ocasionalmente.

Efeitos músculoesqueléticos:

Dor nas articulações associada com crescimento, epifisiólise
femoral, necrose avascular da cabeça femural, osteomielite,
progressão das deformidades vertebrais como a escoliose, paralisia
periódica e dor de crescimento;

Outros:

Leucopenia, dores de cabeça, perda de gordura subcutânea e
aumento da creatinofosfoquinase podem ocorrer ocasionalmente.

Formação de anticorpos específicos contra a somatropina tem sido
raramente observados durante o tratamento com Hormotrop^®
(somatropina). Pacientes com falha na resposta ao tratamento
necessitam ter seus níveis de anticorpos analisados.

Reações raras (lt; 0,1%)

Efeitos músculoesqueléticos:

Síndrome do túnel do carpo pode ocorrer raramente.

Outros:

Aumento da pressão intracraniana (hipertensão intracraniana) com
papiledema e alterações visuais podem ocorrer.

Nesses casos a administração do medicamento deve ser
interrompido ou reduzido. Além disso, como o aumento do crescimento
e transformação maligna de nevos pré existentes podem ocorrer em
raros casos, pacientes devem ser monitorados de perto, e
pancreatite e ginecomastia também podem ocorrer raramente. Em
estudos clínicos realizados no exterior, eventos adversos como a
infecção do trato respiratório superior, a rigidez muscular distal
e a fadiga foram relatados. Proteinúria, hiperglicemia, queimação
local, inflamação e lipoatrofia também foram reportados.

Caso ocorra o surgimento de anticorpos, a eficácia do
Hormotrop^® (somatropina) pode ser diminuída; isto pode
ocorrer entre os 3 a 6 primeiros meses de tratamento, no entanto,
raramente afetam a eficácia do mesmo; a incidência desta ocorrência
está relacionada com as dosagens utilizadas.

Uso em nanismo com deficiência do hormônio de
crescimento

Nos resultados pós comercialização que foram conduzidos em 791
pacientes por 6 anos na Coréia, 18 casos (2,3%) de eventos adversos
em 14 casos (1,7%) foram reportados. Destes, 9 casos de eventos
adversos que não estão refletidos na precaução existente para uso
foram reportados: constipação 0,3% (2 casos), diarreia 0,3% (2
casos), dor muscular 0,1% (1 caso), fadiga 0,1% (1 caso), tremor
0,1% (1 caso), faringite 0,1% (1 caso), e leucopenia 0,1% (1 caso).
No monitoramento pós comercialização do hormônio de crescimento
recombinante humano conduzido no Japão, eventos adversos foram
reportados em 48 casos (8,4%) de 571 casos (incluindo os valores
anormais de testes laboratoriais). Eventos adversos importantes
incluem 10 casos de níveis de minerais elevados no sangue (1,75%),
10 casos de ácido graxo livre sérico elevado (1,75%), 9 casos de
TGP sérica elevada (1,58%), 8 casos de TGO sérica elevada e 7 casos
de eosinofilia (1,23%).

População Especial do Hormotrop

Gravidez

A segurança do uso de Hormotrop^® (somatropina) em
mulheres grávidas não foi estabelecida, desta forma, mulheres
grávidas ou que possam estar grávidas não devem ser tratadas com
Hormotrop^® (somatropina).

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres
grávidas sem orientação médica ou do
cirurgião-dentista.

Lactação

Não é conhecido se a somatropina é excretada no leite materno.
Como muitos medicamentos são excretados no leite materno, mulheres
que estão amamentando devem receber este medicamento somente quando
os benefícios forem maiores que riscos, e a amamentação deve ser
descontinuada enquanto o medicamento for administrado.

Uso em pacientes idosos

O uso deste medicamento em pacientes com 60 anos ou mais não foi
avaliado.

Composição do Hormotrop

Cada frasco-ampola contém:

Cada ampola de diluente bacteriostático
contém:

Apresentação do Hormotrop

Pó liófilo injetável 4 UI em embalagens com 1 frasco-ampola e 1
ampola com 1 mL de diluente bacteriostático.

Pó liófilo injetável 12 UI em embalagens com 1 frasco-ampola e 1
ampola com 2 mL de diluente bacteriostático.

Uso subcutâneo/intramuscular.

Uso pediátrico.

Superdosagem do Hormotrop

A dosagem máxima recomendada é de até 0,6 UI/kg/semana, esta
dosagem não deve ser excedida, devido ao potencial de risco dos
efeitos conhecidos pelo excesso de hormônio de crescimento.

Pode causar inicialmente hipoglicemia (diminuição da quantidade
de glicose no sangue) e posteriormente hiperglicemia (elevação da
quantidade de glicose no sangue), a longo prazo poderá causar
sintomas de gigantismo ou acromegalia (condição caracterizada por
alargamento ósseo na face, mandíbula inferior, mãos, pés, cabeça e
tórax).

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento,
procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do
medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você
precisar de mais orientações.

Interação Medicamentosa do Hormotrop

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está
fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico.
Pode ser perigoso para a sua saúde.

Ação da Substância Hormotrop

Resultados de Eficácia

Uma importante melhora no diagnóstico e tratamento da
deficiência de hormônio de crescimento (GH – growth hormone) pôde
ser observada nas últimas décadas. Em 2000, foi publicado um
consenso, do qual diversas sociedades médicas de todo o mundo
participaram ativamente, revisando e discutindo tudo que havia sido
publicado até então. Devido à alta eficácia do GH recombinante,
está estabelecido que crianças com deficiência deste hormônio devem
receber doses diárias no período noturno.

Em 2001, mais um consenso foi realizado e, com toda a revisão,
foi comprovada a segurança do GH recombinante. Em 2001, foi
publicado um estudo mostrando que, após a introdução de GH, existe
rápida retomada do crescimento. Considera-se uma resposta adequada
se a velocidade de crescimento atinge 8 a 10 cm/ano ou, pelo menos,
2 cm ou mais por ano, em relação à fase pré-tratamento e,
preferencialmente, que seja superior à velocidade de crescimento
para a idade óssea da criança. O tratamento deve ser iniciado
precocemente, buscando-se otimizar o esquema terapêutico já no
início da puberdade, pois a estatura final tem forte relação com a
estatura da puberdade.

Em 2002, foi publicado um estudo mostrando que a eficácia e a
segurança do uso de GH podem ser otimizadas quando se analisam os
níveis de fatores de crescimento.

Características Farmacológicas

Propriedades Farmacodinâmicas

Somatropina (substância ativa) é o hormônio do crescimento
humano produzido por tecnologia de DNA recombinante. É um peptídeo
anabólico de 191 aminoácidos estabilizados por duas pontes de
dissulfeto com um peso molecular de aproximadamente 22.000
Daltons.

Os principais efeitos de Somatropina (substância ativa) são a
estimulação do crescimento somático e esquelético e a influência
pronunciada nos processos metabólicos do corpo.

Quando a deficiência de hormônio de crescimento é tratada,
ocorre a normalização da composição corporal, resultando em aumento
na massa corporal magra e decréscimo na massa gordurosa.

A Somatropina (substância ativa) exerce a maior parte de suas
ações através do fator de crescimento semelhante à insulina
(IGF-1), que é produzido nos tecidos de todo o corpo, mas
predominantemente pelo fígado. Mais de 90% do IGF-1 apresenta-se
ligado a proteínas ligantes (IGFBPs), das quais a IGFBP-3 é a mais
importante.

Os efeitos lipolítico e poupador de proteínas do hormônio de
crescimento tornam-se de particular importância durante o
estresse.

A Somatropina (substância ativa) também aumenta a remodelação
óssea, constatada por um aumento nos níveis plasmáticos dos
marcadores bioquímicos ósseos. Em adultos, a massa óssea é
levemente reduzida durante os meses iniciais de tratamento devido à
reabsorção óssea mais pronunciada, entretanto a massa óssea aumenta
com o tratamento prolongado.

Propriedades farmacocinéticas

A infusão intravenosa de Somatropina (substância ativa) (33
ng/Kg/min por 3 horas) em 9 pacientes com deficiência de hormônio
de crescimento apresentou os seguintes resultados: meia-vida sérica
de 21,1 ± 1,7 min, taxa de depuração metabólica de 2,33 ± 0,58
mL/Kg/min e volume de distribuição de 67,6 ± 14,6 mL/Kg.

Cuidados de Armazenamento do Hormotrop

Antes da reconstituição

O Hormotrop^® (somatropina) apresenta-se como um pó
liófilo branco ou quase branco, isento de materiais estranhos.

Conservar o frasco-ampola de Hormotrop^® (somatropina)
sob refrigeração (2ºC a 8ºC). Proteger da luz.

O diluente bacteriostático deve ser mantido sob refrigeração
(2ºC a 8°C). Proteger da luz.

Conservar o produto e seu diluente nas prateleiras da geladeira.
Não congelar.

Após a reconstituição

Após a reconstituição, o produto apresenta-se como uma solução
límpida, com todo o conteúdo dissolvido.

Após preparo (reconstituição), com o diluente bacteriostático ou
com água para injetáveis, manter sob refrigeração (2ºC a 8°C), por
até 14 dias. Não congelar. Proteger da luz.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso
ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no
aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá
utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das
crianças.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide
embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido.
Guarde-o em sua embalagem original.

Dizeres Legais do Hormotrop

MS 1.0646.0137

Farm. Resp.:

Geisa Acetto Cavalari
CRF-SP Nº 33.509

Importado e Embalado por:

Laboratório Químico Farmacêutico Bergamo Ltda.
Rua Rafael de Marco, 43 – Pq. Industrial
Jd. das Oliveiras Taboão da Serra – SP
CNPJ: 61.282.661/0001-41
Indústria Brasileira 

Fabricado por:

Dong-A ST Co., Ltd.
493, Nongong-ro, Nongong-eup, Dalseong-gun,
Daegu (N-dong, B-dong Section 2), Coréia do Sul

Venda sob prescrição médica. Só pode ser vendido com
retenção da receita.

Hormotrop, Bula extraída manualmente da Anvisa.

Remedio Para – Indice de Bulas A-Z.