Eficentus Bula

Eficentus

  • Tratamento e prevenção da recaída ou recorrência da
    depressão;
  • Tratamento do transtorno do pânico, com ou sem agorafobia;
  • Tratamento do transtorno de ansiedade generalizada (TAG);
  • Tratamento do transtorno de ansiedade social (fobia
    social);
  • Tratamento do transtorno obsessivo compulsivo (TOC).

Como este medicamento funciona?


Eficentus é um medicamento da classe dos inibidores seletivos da
recaptação de serotonina (ISRS), que é uma classe do grupo dos
antidepressivos. O oxalato de escitalopram age no cérebro, no qual
corrige as concentrações inadequadas de determinadas substâncias
denominadas neurotransmissores, em especial a serotonina, que
causam os sintomas na situação de doença.

Pode demorar cerca de duas semanas até você começar a se sentir
melhor. Continue a tomar o medicamento, mesmo que leve algum tempo
até você se sentir melhor.

Você deve procurar seu médico se você não se sentir melhor ou se
sentir pior.

Contraindicação do Eficentus

Não tomar Eficentus se você for alérgico a qualquer um dos
componentes mencionados anteriormente.

Não tomar Eficentus se estiver em uso de medicamentos conhecidos
como inibidores da monoaminoxidase (IMAO), incluindo selegilina
(usada no tratamento de Mal de Parkinson), moclobemida (usada no
tratamento da depressão) e linezolida (um antibiótico).

Não tomar Eficentus se você nasceu com ou teve um episódio de
arritmia cardíaca (observado em eletrocardiograma, exame que avalia
como o coração está funcionando).

Não tomar Eficentus se estiver em uso de medicamentos para
tratamento de arritmia cardíaca ou que podem afetar o ritmo
cardíaco.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres
grávidas sem orientação médica ou do
cirurgião-dentista.

Como usar o Eficentus

Os comprimidos de Eficentus são administrados por via oral, uma
única vez ao dia. Os comprimidos podem ser tomados em qualquer
momento do dia, com ou sem alimentos.

Preferencialmente tomar sempre no mesmo horário. Engolir os
comprimidos com água, sem mastigá-los. Se necessário iniciar o
tratamento com 5 mg para melhor adesão ao tratamento, o comprimido
de 10 mg poderá ser partido ao meio.

Posologia


Para o tratamento e prevenção da recaída ou recorrência
da depressão:

A dose recomendada normalmente é 10 mg ao dia. Dependendo da
resposta individual, a dose pode ser aumentada pelo seu médico
até um máximo de 20 mg ao dia. Usualmente 2-4 semanas são
necessárias para obter uma resposta antidepressiva. Após
remissão dos sintomas, tratamento por pelo menos 6 meses é
requerido para consolidação da resposta.

Para o tratamento do transtorno do pânico com ou sem
agorafobia:

A dose inicial para a 1° semana é de 5 mg ao dia (apenas para
iniciar o tratamento), aumentada a seguir para 10 mg ao dia, a
dose terapêutica. Esta dose também pode ser aumentada até um
máximo de 20 mg ao dia pelo seu médico, se ele achar
necessário.

Pacientes suscetíveis a ataques de pânico podem apresentar um
aumento da ansiedade logo após o início do tratamento, que
geralmente se normaliza nas 2 primeiras semanas de uso do
medicamento. Uma dose inicial menor é recomendada para evitar ou
amenizar esse efeito. A melhora total é atingida após
aproximadamente 3 meses. O tratamento é de longa duração.

Para o tratamento do transtorno de ansiedade
generalizada (TAG):

A dose inicial usual é de 10 mg ao dia. Pode ser aumentada até
um máximo de 20 mg ao dia pelo seu médico.

O tratamento por 3 meses é recomendado para consolidação da
resposta.

Tratamento por, no mínimo, 6 meses mostrou prevenir novos
episódios e deve ser considerado pelo médico, pois a resposta
é individual. Por isso, seu médico deve avaliá-lo regularmente.

Para o tratamento do transtorno de ansiedade local
(Fobia Social):

A dose usual terapêutica é de 10 mg ao dia. Conforme a resposta
individual, a dose pode ser diminuída para 5 mg ao dia (para
proporcionar melhor tolerabilidade ao tratamento) ou aumentada
até um máximo de 20 mg ao dia pelo seu médico (dose terapêutica que
também pode ser utilizada, se necessário).

Geralmente, para o alívio dos sintomas, é necessário um período
mínimo de 2 a 4 semanas. Tratamento por, no mínimo, 3 meses é
recomendado para consolidação da resposta. Tratamento por até
6 meses mostrou prevenir novos episódios e deve ser considerado
pelo médico, pois a resposta é individual. Por isso, seu médico
deve avaliá-lo regularmente.

Para o tratamento do transtorno obsessivo compulsivo
(TOC):

A dose inicial usual é de 10 mg ao dia. A dose poderá ser
aumentada pelo seu médico até um máximo de 20 mg ao dia.

Como o TOC é uma doença crônica, você deve ser tratado por um
período suficiente até estar livre dos sintomas. Este período pode
ser durante vários meses, de acordo com o critério de seu
médico. Os benefícios do tratamento e a dose devem ser
reavaliados regularmente.

Pacientes idosos (gt; 65 anos de idade):

Pacientes idosos devem iniciar o tratamento com Eficentus com
metade da dose mínima usualmente recomendada, ou seja, 5 mg/dia. A
dose poderá ser aumentada pelo seu médico até 10 mg por
dia.

Crianças e adolescentes (lt; 18 anos):

Este medicamento não é recomendado para crianças e
adolescentes.

Uso em crianças e adolescentes:

Este medicamento normalmente não deve ser usado no tratamento
de crianças e adolescentes com menos de 18 anos de idade.

Você também deve saber que os pacientes com menos de 18 anos de
idade apresentam um risco maior para alguns efeitos adversos,
tais como tentativas de suicídio, pensamentos suicidas e
hostilidade (predominantemente agressividade, comportamento
opositor e raiva), se fizerem uso desta classe
de medicamentos.

Apesar disto, seu médico pode prescrever Eficentus para
pacientes com menos de 18 anos se achar necessário. Se o seu
médico prescreveu Eficentus para um paciente com menos de 18
anos de idade, por favor, volte ao seu médico e converse com
ele. Você deve informar ao seu médico se algum dos sintomas
mencionados anteriormente surgir ou piorar em pacientes com
menos de 18 anos. Os efeitos em longo prazo em relação ao
desenvolvimento do crescimento, maturação, aprendizado
e comportamento em pacientes desta faixa etária e oxalato de
escitalopram ainda não foram demonstrados.

Este medicamento não é recomendado para
crianças.

Função renal reduzida:

Não é necessário ajuste de dose em pacientes com comprometimento
renal leve ou moderado. Deve-se ter cuidado com pacientes com
função renal gravemente reduzida (depuração de creatinina lt;
30 mL/min).

Função hepática reduzida:

Recomenda-se que os pacientes com problemas no fígado leves ou
moderados utilizem uma dose inicial de 5 mg ao dia durante as duas
primeiras semanas do tratamento. Dependendo da resposta
individual, seu médico pode aumentar para 10 mg ao dia, a dose
terapêutica usual.

Duração do tratamento com o oxalato de
escitalopram:

Como ocorre com outros medicamentos para depressão e transtorno
do pânico, a ação do medicamento demora algumas semanas para
ser percebida.

Nunca trocar a dose do medicamento sem antes falar com o seu
médico.

A duração do tratamento é individual. Usualmente, o período
mínimo do tratamento é de 6 meses.

Pacientes que tem depressão recorrente se beneficiam de
tratamento continuado, às vezes por vários anos, para a prevenção
de novos episódios.

Não interrompa o uso de Eficentus até que seu médico lhe diga
para fazê-lo.

Quando você tiver terminado o seu período de tratamento, é
recomendado, geralmente, que a dose de Eficentus seja gradualmente
reduzida por algumas semanas. 

Quando você interrompe o tratamento com o oxalato de
escitalopram, especialmente se de forma abrupta, você pode sentir
sintomas de descontinuação.

Eles são comuns quando o tratamento com o oxalato de
escitalopram é interrompido. O risco é maior quando se usa o
oxalato de escitalopram por períodos longos, em doses altas ou
quando a dose é reduzida muito rápido. A maioria das pessoas
acha que estes sintomas são amenos e toleráveis, e permanecem assim
por até 2 semanas. Porém, em alguns pacientes eles podem ser
de grande intensidade ou prolongados (2-3 meses ou mais). Se
você apresentar sintomas de descontinuação graves quando parar de
usar este medicamento, por favor, contate o seu médico.
Ele mais lentamente. Esses sintomas não são indicativos de
vício.

Os sintomas de descontinuação incluem: sensação de tontura
(instabilidade), sensações de agulhas na pele, sensações de
queimação e de choques elétricos (menos comuns) – inclusive na
cabeça, alterações do sono (sonhos vívidos, pesadelos,
dificuldade para dormir), ansiedade, dores de cabeça, náusea, suor
aumentado (inclui suores noturnos), inquietude ou agitação,
tremores, confusão ou desorientação, inconstância emocional,
irritabilidade, diarreia, alterações visuais,
palpitações. 

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os
horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do
seu médico.

Este medicamento não deve ser mastigado.

O que devo fazer quando eu me esquecer de usar este
medicamento?


Se você se esqueceu de tomar uma dose, e se lembrou até antes de
deitarse para dormir, pode fazer uso da dose excepcionalmente
neste momento.

No dia seguinte, retome o horário usual de uso do medicamento.
Se você se lembrar somente no meio da noite ou no dia seguinte,
ignore a dose esquecida e retome o tratamento como de costume.
Não tomar a dose em dobro.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico
ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Precauções do Eficentus

Avisar ao seu médico se teve ou tem algum problema de saúde.

Principalmente, fale com seu médico:

  • Se você tem epilepsia. O tratamento com Eficentus deve ser
    descontinuado se ocorrer convulsões pela primeira vez ou um
    aumento da frequência das crises convulsivas;
  • Se você tem comprometimento do funcionamento dos rins e/ou do
    fígado. O seu médico pode ter que ajustar a dose;
  • Se você tem diabetes. O tratamento com o oxalato de
    escitalopram pode alterar o controle glicêmico. Pode ser necessário
    um ajuste da dose do hipoglicemiante oral ou da insulina;
  • Se você tem níveis de sódio diminuídos no sangue;
  • Se você tem tendência a sangramentos ou manchas roxas;
  • Se você está em terapia eletroconvulsiva;
  • Se você tem doença cardíaca coronariana;
  • Se você tem ou teve problemas cardíacos ou sofreu recentemente
    um ataque cardíaco;
  • Se você tem baixa frequência cardíaca de repouso e/ou sabe que
    pode ter baixa de sal devido à diarreia e vômitos severos e
    prolongados ou uso de diuréticos;
  • Se você tem ou teve aceleração ou irregularidade nos batimentos
    cardíacos, desmaios, colapso ou tontura a levantar-se, que pode
    indicar funcionamento anormal do batimento cardíaco;
  • Se você tem ou teve problemas de dilatação das pupilas
    (midríase).

Atenção:

 Pacientes com transtorno bipolar do humor na fase da
depressão, ao fazer uso de antidepressivos, podem apresentar uma
virada para a fase maníaca. A mania é caracterizada por
mudanças incomuns e rápidas das ideias, alegria inapropriada e
atividade física excessiva. Se você se sentir assim com o
uso de Eficentus, contate o seu médico imediatamente.

Sintomas como inquietude ou dificuldade de sentar ou permanecer
em pé também podem ocorrer nas primeiras semanas de tratamento.
Avise imediatamente o seu médico se você sentir esses sintomas.

Pensamentos suicidas e agravamento da sua depressão ou
distúrbio de ansiedade:

Se você está deprimido e/ou tem distúrbios de ansiedade poderá
por vezes pensar em autoagressão ou suicídio.

Estes pensamentos podem aumentar quando utilizar pela primeira
vez um antidepressivo, pois estes medicamentos necessitam de tempo
para começarem a agir no organismo, geralmente cerca de duas
semanas, às vezes mais. Informação proveniente de estudos
clínicos revelou um maior risco de comportamento suicida em adultos
com idade inferior a 25 anos com problemas psiquiátricos tratados
com antidepressivos.

Caso você:

  • Já tenha tido pensamentos de suicídio ou de causar ferimento a
    si próprio;
  • Seja um adulto jovem. Informação proveniente de estudos
    clínicos revelou um maior risco de comportamento suicida em adultos
    com idade inferior a 25 anos com problemas psiquiátricos tratados
    com antidepressivos.

Se você tiver pensamentos de suicídio ou de causar ferimento a
si próprio a qualquer momento, contatar o seu médico ou ir a um
hospital imediatamente.

Você pode achar útil dizer a um parente ou amigo próximo que
você está deprimido ou tem um transtorno de ansiedade, e pedir-lhes
para que leia a bula. Você pode pedir-lhes para dizer-lhe se
acham que a sua depressão ou ansiedade está piorando ou se há
mudanças no seu comportamento.

Gravidez e amamentação:

Informe seu médico se você está grávida ou planeja ficar
grávida. Não tome Eficentus se você estiver grávida ou amamentando,
exceto se você e seu médico já conversaram sobre os riscos e
benefícios relacionados.

Se você fizer uso deste medicamento nos 3 últimos meses
da sua gravidez, você deve estar ciente que as seguintes reações
poderão ser notadas no seu recém-nascido:

Problemas respiratórios, pele azulada, convulsões, mudanças na
temperatura corporal, dificuldades de alimentação, vômitos, açúcar
baixo no sangue, contrações espontâneas dos músculos, reflexos
vívidos, tremores, icterícia, irritabilidade, letargia, choro
constante, sonolência e dificuldades para dormir. Se o seu
recém-nascido apresenta algum destes sintomas, por favor, contate o
seu médico imediatamente.

Informe ao seu obstetra e/ou médico que você está utilizando
Eficentus. Quando utilizado durante a gravidez, especialmente nos
últimos três meses, medicamentos como o oxalato de escitalopram
podem aumentar o risco de uma doença grave em bebês, chamada
hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPPN) fazendo o
bebê respirar mais rápido e um tom azulado. Estes sintomas
geralmente começam nas primeiras 24 horas após o nascimento do
bebê. Se isso acontecer com seu bebê, o obstetra e/ou médico deverá
ser consultado imediatamente.

Se usado durante a gravidez, este medicamento não deve nunca ser
interrompido abruptamente.

O oxalato de escitalopram pode ser excretado no leite
materno.

O citalopram, um medicamento parecido com o oxalato de
escitalopram, mostrou reduzir a qualidade do esperma em estudos em
animais. Teoricamente, isto pode afetar a fertilidade, mas até o
momento nenhum impacto sobre a fertilidade em humanos foi
observado.

Se você está grávida, amamentando, desconfia que esteja
grávida ou planeja engravidar, consulte seu médico ou o
farmacêutico antes de usar este medicamento.

Alteração na capacidade de dirigir veículos ou operar
máquinas:

Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou
operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar
prejudicadas.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está
fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico.
Pode ser perigoso para a sua saúde.

Reações Adversas do Eficentus

Como todos os medicamentos, o oxalato de escitalopram pode
causar efeitos adversos, apesar do que nem todos os pacientes
os apresentam.

Os efeitos adversos são geralmente amenos e desaparecem
espontaneamente após alguns dias de tratamento. Por favor, esteja
atento, pois muitos desses sintomas podem ser da sua doença e
desaparecerão quando você melhorar.

Procure o seu médico se você apresentar algum dos
efeitos adversos listados a seguir durante o seu
tratamento.

Reação muito comum (ocorre em mais de 10% dos pacientes
que utilizam este medicamento):

  • Náusea;
  • Dor de cabeça.

Reação comum (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que
utilizam este medicamento):

  • Nariz entupido ou com coriza (sinusite);
  • Aumento ou diminuição do apetite;
  • Ansiedade, inquietude, sonhos anormais, dificuldade para
    dormir, sonolência diurna, tonturas, bocejos, tremores, sensação de
    agulhadas na pele;
  • Diarreia, constipação, vômitos, boca seca;
  • Aumento do suor;
  • Dores musculares e nas articulações (mialgias e
    artralgias);
  • Distúrbios sexuais (retardo ejaculatório, dificuldades de
    ereção, diminuição do desejo sexual e, em mulheres, dificuldades
    para chegar ao orgasmo);
  • Cansaço, febre;
  • Aumento do peso.

Reação incomum (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que
utilizam este medicamento):

  • Sangramentos inesperados, o que inclui sangramentos
    gastrointestinais;
  • Urticária, eczemas (rash), coceira (prurido);
  • Ranger de dentes, agitação, nervosismo, ataque de pânico,
    estado confusional;
  • Alterações no sono, alterações no paladar e desmaio;
  • Pupilas aumentadas (midríase), distúrbios visuais, barulhos nos
    ouvidos (tinnitus);
  • Perda de cabelo;
  • Sangramento vaginal;
  • Diminuição de peso;
  • Aceleração dos batimentos cardíacos;
  • Inchaços nos braços ou pernas;
  • Sangramento nasal.

Reação rara (ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que
utilizam este medicamento):

  • Se você sentir inchaço na pele, língua, lábios ou face, ou
    apresentar dificuldades para respirar ou engolir (reação alérgica),
    contate o seu médico ou vá diretamente para um hospital com
    serviço de emergência;
  • Se você apresentar febre alta, agitação, confusão, espasmos e
    contrações abruptas dos músculos, esses podem ser sinais de uma
    condição rara denominada síndrome serotoninérgica. Se você se
    sentir assim, contate o seu médico imediatamente;
  • Agressividade, despersonalização, alucinação;
  • Diminuição dos batimentos do coração.

Desconhecida (frequência não pode ser estimada a partir
dos dados disponíveis):

  • Pensamentos suicidas e de autoflagelação;
  • Níveis diminuídos de sódio no sangue (os sintomas são náuseas,
    mal estar, fraqueza muscular e confusão);
  • Tontura ao levantar-se por queda da pressão (hipotensão
    ortostática);
  • Alterações nos exames de função hepática (aumento das enzimas
    hepáticas no sangue);
  • Transtorno do movimento (movimentos involuntários dos
    músculos);
  • Rreção dolorosa (priapismo);
  • Alterações de coagulação, que incluem sangramentos da pele e
    mucosas (equimoses) e diminuição do número de plaquetas no sangue
    (trombocitopenia);
  • Edema agudo da pele ou mucosas (angioedemas);
  • Aumento da quantidade de urina excretada (secreção inadequada
    do hormônio antidiurético);
  • Presença de leite em mulheres que não estão amamentando;
  • Mania;
  • Um aumento do risco de fraturas ósseas foi observado em
    pacientes que utilizam este tipo de medicamento;
  • Alteração do ritmo cardíaco (chamada “Prolongamento do
    intervalo QT”, observada em exame de eletrocardiograma, exame que
    avalia a atividade elétrica do coração).

Outros efeitos adversos ocorrem com todos os
medicamentos que agem de forma semelhante ao oxalato de
escitalopram, são eles:

  • Inquietude (acatisia);
  • Anorexia.

Se você apresentar algum dos efeitos adversos listados a
seguir, você deve contatar imediatamente o seu médico ou ir
diretamente para um hospital com serviço de
emergência:

  • Dificuldade para urinar;
  • Convulsões;
  • Cor amarelada da pele ou no branco dos olhos. Podem ser sinais
    de problemas no fígado/hepatite;
  • Batimentos cardíacos acelerados ou irregulares, desmaios que
    podem ser sintomas de uma condição que causa riscos à vida
    conhecida como Torsade de Pointes.

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou
farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso
do medicamento.

Informe também à empresa através do seu serviço de
atendimento.

Composição do Eficentus

Apresentações:

Comprimidos revestidos de 10 mg:

Embalagens com 15 ou 30 comprimidos.

Comprimidos revestidos de 15mg:

Embalagem com 30 comprimidos.

Comprimidos revestidos de 20 mg:

Embalagem com 30 comprimidos.

Uso oral.

Uso adulto.

Medicamento similar equivalente ao medicamento de
referência.

Composição:

Cada comprimido revestido contém:

Oxalato de Escitalopram

12,77 mg (1)

Excipientes*

1 comprimido

 *Celulose microcristalina, dióxido de silício,
croscarmelose sódica, talco, estearato de magnésio, álcool
polivinílico, dióxido de titânio, macrogol.

Oxalato de Escitalopram

19,20 mg (2)

Excipientes*

1 comprimido

*Celulose microcristalina, dióxido de silício, croscarmelose
sódica, talco, estearato de magnésio, álcool polivinílico,
dióxido de titânio, macrogol.

Oxalato de Escitalopram

25,54 mg (3)

Excipientes*

1 comprimido

*Celulose microcristalina, dióxido de silício, croscarmelose
sódica, talco, estearato de magnésio, álcool polivinílico,
dióxido de titânio, macrogol.

(1) Correspondente a 10 mg de escitalopram base.
(2) Correspondente a 15 mg de escitalopram base.
(3) Correspondente a 20 mg de escitalopram base.

Superdosagem do Eficentus

Contatar o médico imediatamente ou ir ao hospital mais próximo,
mesmo na ausência de desconforto ou sinais de intoxicação, para que
sejam realizados os procedimentos médicos adequados. Não existe
antídoto específico.

O tratamento é sintomático e de suporte. Levar a caixa de
Eficentus ao médico ou hospital.

Sintomas de superdose incluem tonturas, tremores, agitação,
vômitos, convulsões, coma, náuseas, mudança no ritmo cardíaco,
diminuição da pressão arterial e alteração do equilíbrio
líquido/sal do corpo.

Em caso de uso de uma grande quantidade deste
medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem
ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001 se
você precisar de mais orientações.

Interação Medicamentosa do Eficentus

Alguns medicamentos podem afetar a ação de outros, e isso pode
causar sérias reações adversas.

Comunicar ao seu médico todos os medicamentos que estiver em uso
ou que tenha feito uso nos 14 dias prévios ao início do tratamento
com Eficentus (mesmo os sem necessidade de receita controlada),
inclusive outros medicamentos para depressão.

O Eficentus e os medicamentos a seguir devem ser
associados com orientação médica:

  • Inibidores não-seletivos da monoaminoxidase (IMAO) – que
    contenham fenelzina, iproniazida, isocarboxazida, nialamida e
    tranilcipromina como ingredientes ativos. Se você fez uso de algum
    destes medicamentos, após a interrupção você precisará esperar 14
    dias antes de começar a tomar o Eficentus. Após a interrupção do
    Eficentus, você deve esperar 7 dias antes de usar qualquer um
    destes medicamentos;
  • Inibidores seletivos da MAO-A, reversíveis, que contenham
    moclobemida (usada para tratar depressão);
  • Inibidores irreversíveis da MAO-B, que contenham selegilina
    (usada para tratar doença de Parkinson). Eles aumentam o risco de
    efeitos adversos;
  • O antibiótico linezolida;
  • Lítio (usado no tratamento do Transtorno Maníaco-Depressivo) e
    triptofano;
  • Sumatriptano e similares (usados para tratar enxaqueca) e
    tramadol (usado para tratar dores severas). Estes medicamentos
    aumentam o risco de surgimento de efeitos adversos;
  • Cimetidina, lansoprazol e omeprazol (usados para tratamento de
    úlceras estomacais), fluvoxamina (antidepressivo) e ticlopidina
    (usado para reduzir o risco de derrame). Estes medicamentos podem
    causar aumento da quantidade do Eficentus no organismo;
  • Erva de São João (Hypericum perforatum) – um
    medicamento fitoterápico usado para tratamento da depressão;
  • Ácido acetilsalicílico (aspirina) e anti-inflamatórios não
    esteroidais (usados para o alívio da dor ou para afinar o sangue,
    chamados então de anticoagulantes). Podem aumentar a tendência ao
    sangramento;
  • Varfarina, dipiridamol e fenprocumona (medicamentos usados para
    afinar o sangue, chamados então de anticoagulantes). O tempo de
    coagulação deverá ser avaliado pelo seu médico quando o Eficentus
    for introduzido ou descontinuado, para verificar se a sua dose do
    anticoagulante continua adequada;
  • Mefloquina (usada para tratar malária), bupropiona (usada para
    tratar depressão) e tramadol (usado para tratar dor grave) – pela
    possibilidade da diminuição do limiar para convulsões;
  • Neurolépticos (para tratar esquizofrenia, psicoses) e
    antidepressivos (antidepressivos tricíclicos ISRSs) – pela
    possibilidade da diminuição do limiar para convulsões;
  • Imipramina e desipramina (ambos usados para tratamento de
    depressão);
  • Flecainida, propafenona e metoprolol (usados para doenças
    cardiovasculares);
  • Clomipramina e nortriptilina (antidepressivos);
  • Risperidona, tioridazina e haloperidol (antipsicóticos). Pode
    ser necessário o ajuste da dose do Eficentus;
  • Medicamentos que alteram a função plaquetária (risco um pouco
    aumentado de sangramentos anormais;
  • Medicamentos que diminuem os níveis de potássio ou magnésio no
    sangue, pois nestas condições aumenta o risco de alteração fatal do
    ritmo cardíaco.

Não use este medicamento se você faz uso de outros medicamentos
para arritmia cardíaca ou medicamentos que podem afetar o ritmo
cardíaco, como antiarrítmicos das Classes IA e III, antipsicóticos
(ex: derivados de fenotiazina, pimozida, haloperidol),
antidepressivos tricíclicos, alguns antimicrobianos (ex:
esparfloxacino, mofloxacino, eritromicina IV, pentamidina ou
medicamentos antimaláricos particularmente halofantrina), alguns
anti-histamínicos (astemizol, mizolastol). Se você tiver qualquer
dúvida procure seu médico.

Se você tiver qualquer dúvida procure seu médico.

Este medicamento interage com alimentos ou
bebidas?

Este medicamento não interage com alimentos ou bebidas.

Este medicamento interage com o álcool?

Este medicamento não potencializa os efeitos do álcool. Apesar
de não haver interação, recomenda-se não ingerir álcool durante o
tratamento com Eficentus.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está
fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico.
Pode ser perigoso para a sua saúde.

Ação da Substância Eficentus

Resultados de Eficácia


Estudos em animais

Nenhum protocolo convencional de estudos pré-clínicos foi
conduzido com o Oxalato de Escitalopram (substância ativa), já que
estudos de similaridade quanto à toxicologia e toxicidade cinética,
conduzidos em ratos com o Oxalato de Escitalopram (substância
ativa) e o citalopram, demonstraram um perfil similar. Portanto,
todas as informações do citalopram podem ser extrapoladas para o
Oxalato de Escitalopram (substância ativa).

Em estudos toxicológicos comparativos em ratos, o Oxalato de
Escitalopram (substância ativa) e o citalopram causaram toxicidade
cardíaca, inclusive falência cardíaca, após algumas semanas de
tratamento, com doses que causavam toxicidade generalizada.

A cardiotoxicidade parece estar mais relacionada aos picos de
concentrações plasmáticas do que à exposição sistêmica AUC (área
sobre curva). Os picos de concentrações plasmáticas nos quais ainda
não se observavam efeitos, eram aproximadamente 8 vezes maiores do
que os clinicamente observados enquanto a AUC, para o Oxalato de
Escitalopram (substância ativa), estava apenas 3 a 4 vezes maior
que a observada durante o uso clínico.

Na avaliação do Oxalato de Escitalopram (substância ativa)
(mistura racêmica), os valores da AUC para o S-enantiômero (Oxalato
de Escitalopram (substância ativa)) foram 6 a 7 vezes maiores que
os valores clinicamente observados. Estes achados estão
provavelmente relacionados a uma influência exagerada sobre as
aminas biogênicas, isto é, são secundárias aos efeitos
farmacológicos primários, resultando em repercussões hemodinâmicas
(redução do fluxo coronário) e isquemia. No entanto, o mecanismo
exato de cardiotoxicidade em ratos não é claro. A experiência
clínica com o citalopram, e os dados disponíveis para o Oxalato de
Escitalopram (substância ativa), não indicam que estes achados
tenham correlação clínica.

Foi observado um aumento dos fosfolipídios em alguns tecidos,
como os pulmões, testículos e fígado, após o tratamento por
períodos mais prolongados com Oxalato de Escitalopram (substância
ativa) e citalopram em ratos. O efeito é reversível após o término
do tratamento.

Achados no epidídimo e no fígado foram observados com exposições
semelhantes ao do homem. O acúmulo de fosfolipídios (fosfolipidose)
em animais tem sido observado e relacionado a muitos medicamentos
anfifílicos catiônicos. Não se sabe se este fato possui algum
significado clínico relevante para o homem.

No estudo de toxicidade do desenvolvimento em ratos, efeitos
embriotóxicos (redução do peso fetal e retardo de ossificação
reversível), foram observados após exposições AUC excessivas às
encontradas no uso clínico, porém não foi observado um aumento na
frequência de malformações. Estudos peri e pós-natal apresentaram
uma diminuição da sobrevivência durante o período de lactação, em
exposições AUC excessivas às exposições observadas
clinicamente.

Dados de estudos em animais demonstraram que o citalopram, em
níveis de exposição bem acima da exposição humana, induz uma
redução nos índices de fertilidade e de gravidez, redução do número
de implantações e de anormalidades do esperma. Não há dados animais
relativos a esse aspecto disponíveis para o Oxalato de Escitalopram
(substância ativa).

Estudos em humanos

Episódios depressivos

Em um estudo de dose fixa, placebo-controlado, duplo-cego, de 8
semanas de duração, o Oxalato de Escitalopram (substância ativa)
apresentou taxas de respostas e de remissão significativamente
maiores que o placebo (55,3% contra 41,8%; p = 0,01 e 47,3% contra
34,9%, respectivamente)1.

Em outro estudo de dose fixa, duplo-cego, placebo controlado, de
8 semanas, pacientes que foram tratados com Oxalato de Escitalopram
(substância ativa) 10mg/dia (n = 118), Oxalato de Escitalopram
(substância ativa) 20mg/dia (n = 123), citalopram 40mg/dia (n =
125) ou placebo (n = 119)2, as doses de 10 e 20mg de
Oxalato de Escitalopram (substância ativa) foram significativamente
melhores do que o placebo na redução da pontuação na Escala de
Depressões de Montgomery Asberg (MADRS) a partir de
segunda semana (p lt; 0,05 nas semanas 2 e 4; p lt; 0,01 nas
semanas 6 e 8)2.

Um resultado semelhante foi obtido usando a Escala de Avaliação
da Depressão de Hamilton (HAM) e nas medidas de melhora e gravidade
na Impressão Clínica Global (CGI). Na Impressão Clínica de Melhora
(CGI-I), uma superioridade significativa do Oxalato de Escitalopram
(substância ativa) sobre o placebo já foi vista a partir da
primeira semana para a dose de 10mg/dia e partir da segunda semana
para a dose de 20mg/dia2. Na escala de Hamilton – 24
itens (HAM-D), o Oxalato de Escitalopram (substância ativa) na dose
de 20mg/dia foi significativamente superior ao citalopram na dose
de 40mg/dia ao final do estudo. Estes resultados sugerem que o
Oxalato de Escitalopram (substância ativa) está associado a uma
melhora precoce dos sintomas depressivos2. A taxa de
remissão foi significativamente maior para o Oxalato de
Escitalopram (substância ativa) 10mg/dia (40%) e 20mg/dia (41%), do
que para o placebo (24%)2. A taxa geral de abandono no
estudo foi de 24%, sem diferenças significativas entre os grupos
que receberam Oxalato de Escitalopram (substância ativa) 10mg/dia
(20%), Oxalato de Escitalopram (substância ativa) 20mg/dia (25%),
citalopram 40mg/dia (25%) ou placebo (25%)2.

Na análise unificada de eficácia, o Oxalato de Escitalopram
(substância ativa) produziu efeitos rápidos e duradouros num
subgrupo de pacientes com transtorno depressivo maior (pontuação
inicial na MADRS ≥ a 30). O Oxalato de Escitalopram (substância
ativa) proporcionou uma redução estatisticamente significativa dos
sintomas já a partir da primeira semana de tratamento comparado ao
placebo (análise LOCF), e mostrou-se significativamente superior ao
placebo ao longo de todo o estudo, exceto na segunda semana, na
qual apresentou, no entanto, superioridade numérica (p =
0,07)3.

Em um estudo de extensão de 36 semanas, multicêntrico,
duplo-cego, com doses flexíveis do Oxalato de Escitalopram
(substância ativa) 10-20mg/dia (n = 181) e placebo (n = 93),
realizado com pacientes respondedores (MADRS ≤ 12) que realizaram
estudo prévio de 8 semanas, duplo-cegos, o tempo para recaída foi
significativamente maior para o grupo Oxalato de Escitalopram
(substância ativa) (p = 0,13) e o numero total de pacientes que
recaíram foi significativamente menor para o grupo Oxalato de
Escitalopram (substância ativa) (26% contra 40% do placebo; p
= 0,01). Neste estudo, o Oxalato de Escitalopram (substância ativa)
se mostrou eficaz na prevenção de recaídas e proporcionou melhora
continuada no tratamento de manutenção de
depressão4.

Referências

1. Wade A et al. Escitalopram
10 mg-day is Effective and Well Tolerated in a Placebo-Controlled
Study in Depression in Primary Care. Int Clin Psychopharmacol 2002,
17:95-102.
2. Burke WJ et al. Fixed-Dose Trial of the Single Isomer SSRI
Escitalopram in Depressed Outpatients. J Clin Psychiatry 2002;
63(4):331-336.
3. Gorman JM et al. Efficacy Comparison of Escitalopram and
Citalopram in the Treatment of Major Depressive Disorder: Pooled
Analysis of Placebo-Controlled Trials. CNS Spectrums 2002;
7:40-44.
4. Rapaport MH et al. Escitalopram Continuation Treatment Prevents
Relapse of Depressive Episodes. J Clin Psychiatry, 2004. 65
(1):44-49.

Transtorno de pânico com ou sem agorafobia

Um total de 366 pacientes foi randomizado (placebo n = 114,
citalopram n = 112 e Oxalato de Escitalopram (substância ativa) n =
125) em um estudo duplo-cego de 10 semanas1. No grupo
tratado com Oxalato de Escitalopram (substância ativa), a
diminuição na frequência de ataques de pânico na semana 10, em
comparação ao início (aferida pela Escala Modificada de Pânico e
Ansiedade Antecipatória de Sheehan), foi significativamente
superior ao placebo (p = 0,04), bem como a diminuição do percentual
de horas diárias de ansiedade antecipatória1.

Escitalopram e citalopram reduziram significativamente a
gravidade e os sintomas de transtorno de pânico em comparação ao
placebo ao final do estudo (p ≥ 0,05). O índice de descontinuação
por efeitos adversos foi de 6,3% para o Oxalato de Escitalopram
(substância ativa), 8,4% para o citalopram e 7,6% para o
placebo.

Referências

1. Stahl S, Gergel I, Li D.
Escitalopram in the Treatment of Panic Disorder. – A Randomized,
Double-Blind, Placebo – Controlled Trial; J Clin Psychiatry. 2003,
64(11):1322-1327.

Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)

Em um estudo de 8 semanas, multicêntrico, com doses flexíveis,
placebo-controlado, comparou- se o Oxalato de Escitalopram
(substância ativa) 10 a 20mg/dia (n = 158) ao placebo (n = 157) em
pacientes ambulatoriais entre 18 e 80 anos de idade, que preenchiam
os critérios do DSM-IV para TAG e apresentavam pontuação maior
ou igual a 18 na escala de Avaliação de Hamilton para Ansiedade
(HAM-A).

O grupo tratado com o Oxalato de Escitalopram (substância ativa)
demonstrou uma melhora significativamente maior, quando comparado
ao placebo, na pontuação total da HAM-A e também na pontuação da
subescala de ansiedade psíquica da HAM-A desde a
1a semana até o final do estudo. Ao final do
estudo, as variações na pontuação total da HAM-A foram de -11,3
para o Oxalato de Escitalopram (substância ativa) e -7,4 para o
placebo (LOCF; p lt; 0,001).

O índice de resposta para os que completaram o estudo, na semana
8, foi de 68% para o Oxalato de Escitalopram (substância ativa) e
de 41% para o placebo (p lt; 0,01) e de 58% (Oxalato de
Escitalopram (substância ativa)) e 38% (placebo) na avaliação LOCF
(p lt; 0,01). O tratamento com o Oxalato de Escitalopram
(substância ativa) foi bem tolerado, com índice de descontinuação
por efeitos adversos sem diferença estatística em comparação ao do
placebo (8,9% contra 5,1%, respectivamente, P = 0,27). O Oxalato de
Escitalopram (substância ativa) foi efetivo, seguro e bem tolerado
no tratamento de pacientes com TAG.

Referências

1. Davidson JRT, Bose A,
Korotzer A, Zheng H. Escitalopram in the treatment of generalized
anxiety disorder: double blind, placebo controlled, flexible-dose
study. Depression and Anxiety 2004, 19:234–240.

Transtorno de ansiedade social (fobia
social)

Em um estudo de estabelecimento de dose, tanto em 12 semanas
(curto prazo) como em 24 semanas (longo prazo), o Oxalato de
Escitalopram (substância ativa) mostrou-se eficaz e bem tolerado
nas doses de 5, 10 e 20mg/dia para o tratamento do transtorno de
ansiedade social1.

Em outro estudo, duplo-cego, pacientes com transtorno de
ansiedade social foram randomizados para receber placebo (n = 177)
ou Oxalato de Escitalopram (substância ativa) na dose de 10 a
20mg/dia (n = 181), por 12 semanas. A medida primária de eficácia
foi a mudança média desde o início na pontuação total da escala de
Liebowitz para Ansiedade Social (LSAS). O estudo mostrou uma
superioridade estatística para o tratamento com o Oxalato de
Escitalopram (substância ativa) em comparação ao placebo na
pontuação total da LSAS (P=0,005). O número de respondedores ao
tratamento no grupo Oxalato de Escitalopram (substância ativa) foi
significativamente maior do que no grupo placebo (54% contra 39%; P
lt; 0,01).

A relevância clínica destes achados foi corroborada pela redução
significativa nos componentes relacionados ao trabalho e às
questões sociais na escala de Sheehan de Desadaptação e pela boa
tolerabilidade ao tratamento com o Oxalato de Escitalopram
(substância ativa)2. Escitalopram foi eficaz e bem
tolerado no tratamento do transtorno de ansiedade
social1,2.

Referências

1. Lader M, Stender K, Bürger V,
Nil R. Efficacy and Tolerability of Escitalopram in 12- and 24-Week
Treatment of Social Anxiety Disorder: Randomized, Double Blind,
Placebo – Controlled, Fixed-Dose Study. Depression and Anxiety
2004, 19:241-248.
2. Kasper S, Stain D, Loft H, Nil R. Escitalopram in the treatment
of social anxiety disorder. Randomised, placebo controlled flexible
dosage study. British Journal of Psychiatry 2005, 186:
222-226.

Transtorno obsessivo compulsivo (TOC)

Em curto-prazo1 (12 semanas), evidenciou-se a
separação do Oxalato de Escitalopram (substância ativa) (20mg/dia)
do placebo na pontuação total e nas subescalas para obsessões e
rituais da escala de Yale Bocks (Y-BOCS) e também na pontuação
total da NIMH-OCS. Pela análise de casos observados (LOCF), tanto o
Oxalato de Escitalopram (substância ativa) 10mg/dia (p = 0,005)
como 20mg/dia (p lt; 0,001) foram efetivos.

A manutenção da resposta em longo prazo foi demonstrada em um
estudo1 placebo controlado de 24 semanas de busca de
dose eficaz e em um estudo placebo controlado de prevenção de
recaídas2 de 24 semanas de duração, que teve uma fase
aberta, prévia a de 24 semanas, de 16 semanas de duração.

A longo-prazo, ambos os grupos com 10mg/dia (p lt; 0,05) e
20mg/dia (p lt; 0,01) do Oxalato de Escitalopram (substância ativa)
foram significativamente mais efetivos que o placebo, conforme
mensurado pela medida primária de eficácia, a pontuação total na
Y-BOCS, bem como pelas medidas secundárias, as subescalas de
obsessões e rituais Y-BOCS e a NIMH-OCS (10mg/dia (p lt; 0,01) e
20mg/dia (p lt; 0,001) do Oxalato de Escitalopram (substância
ativa)).

A manutenção da eficácia e da prevenção das recaídas foram
demonstradas para as doses de 10 e 20mg/dia do Oxalato de
Escitalopram (substância ativa) em pacientes que responderam ao
Oxalato de Escitalopram (substância ativa) em uma primeira fase de
tratamento aberto de 16 semanas e que depois entraram em uma fase
de 24 semanas de prevenção de recaídas (duplo-cego, placebo
controlado, randomizado). No estudo de prevenção de recaídas, os
grupos em uso do Oxalato de Escitalopram (substância ativa)
10mg/dia (p = 0,014) e 20mg/dia (p lt; 0,001) apresentaram,
significativamente, menos recaídas.

Um efeito benéfico significativo na qualidade de vida dos
pacientes com TOC foi observado (aferido pela SF-36 e SDS) nos
estudos com o Oxalato de Escitalopram (substância ativa) nesta
população.

Referências

1. Stein DJ, Andersen EW, Tonnoir
B, Fineberg N. Escitalopram in obsessive compulsive disorder: a
randomized, placebo-controlled, paroxetine-referenced, fixed-dose,
24-week study. Curr Med Res Opin. 2007; 23(4):701-11.
2. Fineberg NA, Tonnoir B, Lemming O, Stein DJ. Escitalopram
prevents relapse of obsessive-compulsive disorder. Eur
Neuropsychopharmacol. 2007; 17(6-7):430-9.

Características Farmacológicas


Farmacodinâmica

Mecanismo de ação

O Oxalato de Escitalopram (substância ativa) é um inibidor
seletivo da receptação de serotonina (5-HT) de afinidade alta pelo
sítio de ligação primário do transportador de serotonina. Ele
também se liga a um sítio alostérico no transportador de
serotonina, com uma afinidade de ligação 1000 vezes menor. A
modulação alostérica do transportador de serotonina potencializa a
ligação do Oxalato de Escitalopram (substância ativa) ao sítio
primário, o que resulta em uma inibição da recaptação de serotonina
mais eficaz.

O Oxalato de Escitalopram (substância ativa) é isento de
afinidade ou esta é muito baixa, por diversos receptores, o que se
inclui 5-HT1A, 5-HT2, dopaminérgicos
D1 e D2, α1, α2,
β-adrenoreceptores, histaminérgico H1, muscarínicos,
colinérgicos, benzodiazepínicos e opioides.

A inibição da receptação de 5-HT é o único mecanismo de ação que
explica os efeitos farmacológicos e clínicos do Oxalato de
Escitalopram (substância ativa).

O Oxalato de Escitalopram (substância ativa) é o enantiômero S
do racemato (citalopram), ao qual é atribuída a atividade
terapêutica. Estudos farmacológicos demonstram que o R-citalopram
não é somente inerte, pois interfere negativamente na
potencialização da receptação de serotonina e, por conseguinte, nas
propriedades farmacológicas do enantiômero S.

Efeitos farmacodinâmicos

Em um estudo duplo-cego, placebo controlado, de ECG em
voluntários sadios, a alteração em relação ao início do QTc
(correção Fridericia) foi de 4,3 ms (90% CI 2,2-6,4) com uma dose
de 10mg/dia e 10,7 ms (90% CI 8,6-12,8) com uma dose de
30mg/dia.

Farmacocinética

Absorção

A absorção é quase completa e independe da ingestão de alimentos
(Tmax médio de 4 horas após dosagem múltipla). Tal como
acontece com citalopram racêmico, a biodisponibilidade absoluta do
Oxalato de Escitalopram (substância ativa) é esperada para ser
aproximadamente 80%.

Distribuição

O volume de distribuição aparente (Vd,β/F) é de cerca de 12 a 26
L/Kg, após administração oral. A ligação às proteínas plasmáticas é
menor que 80% para o Oxalato de Escitalopram (substância ativa) e
seus principais metabólitos.

Biotransformação

O Oxalato de Escitalopram (substância ativa) é metabolizado no
fígado em derivados desmetilados e didesmetilados. Ambos são
farmacologicamente ativos. Alternativamente, o nitrogênio pode ser
oxidado formando o metabólito N-óxido. Tanto o composto original
como os metabólitos são parcialmente excretados como
glicoronídeos.

Após administração de múltiplas doses, as concentrações médias
dos metabólitos desmetilados e didesmetilados geralmente são 28-31%
e lt; 5% da concentração do Oxalato de Escitalopram (substância
ativa), respectivamente. A biotransformação do Oxalato de
Escitalopram (substância ativa) no metabólito desmetilado é mediada
pelo CYP2C19. É possível alguma contribuição das enzimas CYP3A4 e
CYP2D6.

Eliminação

A meia-vida de eliminação (T1/2β) após doses múltiplas é de
cerca de 30horas, e o clearance plasmático oral (Cloral) é
de aproximadamente 0,6 L/min. Os principais metabólitos têm uma
meia-vida consideravelmente mais longa. Assume-se que o Oxalato de
Escitalopram (substância ativa) e seus principais metabólitos são
eliminados tanto pela via hepática como pela via renal, sendo a
maior parte da dose excretada como metabólitos na urina.

Linearidade

A farmacocinética é linear. Os níveis plasmáticos no estado de
equilíbrio são alcançados em aproximadamente 1 (uma) semana. As
concentrações médias em equilíbrio de 50 nmol/L (variação de 20 a
125 nmol/L) são alcançadas com uma dose diária de 10mg.

Pacientes idosos (gt; 65 anos)

O Oxalato de Escitalopram (substância ativa) aparentemente é
eliminado mais lentamente em pacientes idosos, se comparado com
pacientes mais jovens. Foi observado um aumento de 50% na exposição
sistêmica (AUC) em idosos comparados a pacientes mais jovens.

Função hepática reduzida

O Oxalato de Escitalopram (substância ativa) é eliminado mais
lentamente em pacientes com função hepática reduzida. Em pacientes
com alterações da função hepática leve e moderada (classificação de
Child-Pugh A e B), a meia-vida do Oxalato de Escitalopram
(substância ativa) foi aproximadamente duas vezes mais longa e as
concentrações em equilíbrio foram em média 60% maiores quando
comparados a pacientes com função hepática normal.

Função renal reduzida

Observou-se um aumento da meia-vida e aumentos menores na
exposição (AUC) em pacientes com função renal reduzida
(clearance de creatinina entre 10-53mL/min). As
concentrações plasmáticas dos metabólitos não foram estudadas,
porém podem ser elevadas.

Polimorfismo

Foi observado que pacientes com problemas na metabolização pela
isoenzima CYP2C19 apresentam uma concentração plasmática de Oxalato
de Escitalopram (substância ativa) duas vezes maior quando
comparados com pacientes sem problemas. Nenhuma mudança
significativa na exposição foi observada em pacientes com problemas
na metabolização pela isoenzima CYP2D6.

Fonte: Bula do Profissional do
Medicamento Lexapro. 

Cuidados de Armazenamento do Eficentus

Eficentus deve ser mantido em temperatura ambiente (entre 15 e
30 °C). Proteger da umidade.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide
embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido.
Guarde-o em sua embalagem original.

Características do medicamento:

Eficentus 10 mg:

Comprimido revestido na cor branca, circular, biconvexo e
monossectado.

Eficentus 15 mg:

Comprimido circular, branco, biconvexo, liso em um das faces e
sulcado na outra face.

Eficentus 20 mg:

Comprimido revestido na cor branca, circular, biconvexo, liso em
uma das faces e sulcado na outra..

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso
ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no
aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá
utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das
crianças.

Dizeres Legais do Eficentus

MS – 1.8326.0027.

Farm. Resp.:

Dra. Tatiana de Campos.
CRF-SP nº 29.482.

Medley Farmacêutica Ltda.

Rua Macedo Costa, 55 – Campinas – SP.
CNPJ 10.588.595/0007-97.
Indústria Brasileira.

Venda sob prescrição médica. Só pode ser vendido com
retenção da receita.

Eficentus, Bula extraída manualmente da Anvisa.

Remedio Para – Indice de Bulas A-Z.

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