Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada: fisiopatologia e mecanismos

Olá, meu nome é Antônio Lagoeiro e vou falar com vocês sobre a fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEP). Essa síndrome é complexa e envolve múltiplas comorbidades e diferentes mecanismos fisiopatológicos, o que dificulta tanto o seu diagnóstico quanto o seu tratamento.

Os principais mecanismos fisiopatológicos da ICFEP incluem a piora do enchimento do ventrículo esquerdo, o desacoplamento ventrículo-vascular, a incompetência cronotrópica, a piora da reserva cardiovascular e a inflamação no coração.

No coração normal, o enchimento ventricular é um processo ativo e depende da resiliência e do relaxamento ventricular. O relaxamento ventricular produz o mecanismo de sucção, que permite valores normais de pressão no átrio esquerdo durante todo o processo de enchimento, seja em repouso ou em esforço. Porém, em pacientes com ICFEP, ocorre uma perda do relaxamento ventricular, o que causa restrições ao enchimento inicial do ventrículo esquerdo. Nesses pacientes, o aumento das pressões no átrio esquerdo se torna responsável pelo enchimento, e não mais o relaxamento ventricular. Esse aumento das pressões de átrio esquerdo não causa aumento das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo, o que pode ser demonstrado pelo ecocardiograma, pelo aumento do volume do átrio esquerdo e pela relação E/e’, que são os principais marcadores da rigidez ventricular.

A fibrose, o acúmulo de colágeno na matriz extracelular e a modulação da titina são as principais causas da rigidez ventricular. Observando-se um coração de um paciente com ICFEP em comparação com um coração saudável, podemos perceber que os cardiomiócitos são mais estreitos e espessados e que há um acúmulo de colágeno na matriz extracelular, o que aumenta a rigidez do coração.

Existem duas expressões de titina: n2b, que é mais curta e mais rígida, e n2ba, que é mais longa e mais complacente. A modulação da função da titina pode ocorrer principalmente de dois modos: mudança da expressão das isoformas BN-2b a prime 2B, aumentando a rigidez do cardiomiócito, ou de n2b para m2ba, diminuindo a sua rigidez. Além disso, a fosforilação da titina, pela proteína G15, diminui a tensão passiva do cardiomiócito, diminuindo assim a sua rigidez. Por outro lado, a fosforilação da titina por baixa atividade da proteína G quinase aumenta a tensão passiva no cardiomiócito, aumentando a sua rigidez.

A rigidez ventriculoarterial é o principal mecanismo responsável pela alteração do acoplamento ventrículo-vascular. Essa alteração é a interação entre o coração e o sistema vascular e pode ser avaliada pela relação entre a elastância arterial e a elastância do ventrículo esquerdo no final da sístole. O acoplamento permite o fluxo contínuo de sangue durante toda a ejeção ventricular, sem grandes variações na pressão arterial, garantindo então a proteção dos órgãos periféricos durante o exercício. Em pacientes com ICFEP e rigidez ventricular e arterial, observa-se um aumento dessa relação, indicando perda de reserva cardiovascular.

A incompetência cronotrópica é comum em pacientes com ICFEP e é a capacidade do coração de aumentar a frequência cardíaca de acordo com o modo da atividade física ou da demanda do organismo. A incompetência cronotrópica pode ser a principal causa de intolerância ao exercício observada nesses pacientes. Além disso, é um preditor independente de eventos cardiovasculares adversos e de mortalidade total.

A inflamação é um mecanismo importante no remodelamento miocárdico dos pacientes com ICFEP, devido às múltiplas comorbidades. Esse estado pró-inflamatório aumenta as espécies reativas de oxigênio no endotélio, reduzindo a biodisponibilidade de óxido nítrico no cardiomiócito, diminuindo assim a atividade da guanilato ciclase solúvel, a concentração da guanosina monofosfato cíclico e da proteína jacutina quinase. Essas alterações aumentam por fosforilação da titina, aumentando a tensão passiva do cardiomiócito e induzindo assim a sua hipertrofia.

Os pacientes com ICFEP que possuem hipertensão arterial pulmonar (HAP) apresentam uma pressão sistólica da artéria pulmonar muitas vezes superior a 40 mmHg. A disfunção diastólica é a causa mais comum de HAP nesses pacientes, levando a um aumento das pressões no átrio esquerdo e, consequentemente, ao aumento da pressão venosa pulmonar. Esse aumento de pressão venosa pulmonar pode levar a um aumento da resistência vascular pulmonar por vasoconstricção da artéria pulmonar, o que é mais evidente durante o esforço físico. A presença de HAP em pacientes com ICFEP está associada a uma taxa de morbidade e mortalidade mais elevada.

A ICFEP e a fibrilação atrial têm uma relação fisiopatológica indissolúvel. O desenvolvimento da fibrilação atrial e da ICFEP está associado a fatores de risco comuns, tais como hipertensão, obesidade e diabetes.

Podemos concluir que a ICFEP é uma síndrome multifatorial, com várias anormalidades metabólicas e hemodinâmicas causadas por mecanismos fisiopatológicos complexos. É preciso correlacionar os diferentes mecanismos que marcam a sua fisiopatologia para buscar tratamentos efetivos.

Fonte: 8º WIC | Fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada I Aula 2 mesa 4 por KnowsMed