Ecocardiograma: Diagnóstico e Graduação do Derrame Pericárdico

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Derrame pericárdico: diagnóstico e graduação

Indiscutivelmente, uma das principais indicações da ecocardiografia à beira do leito é no diagnóstico e graduação do derrame pericárdico. Isso pode acontecer em diversos cenários, desde a chegada de um paciente com suspeita de infecção de aorta no pronto-socorro, na emergência, até no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Mas, dependendo do cenário clínico, a suspeita clínica pode ser muito forte e nem sempre dá para esperar até o dia seguinte para poder fazer uma cagona oficial e dar esse diagnóstico. Em alguns serviços que não têm um volume muito grande de pacientes cardiológicos, esse exame pode ser disponibilizado uma vez por semana. Nesse cenário, o interesse visto que emergencista capacitado é capaz de fazer o diagnóstico no pé de caju com a cabeça do leito pode fazer toda a diferença no manejo do paciente.

Antes de começar, é importante deixar claro que este texto vai tratar somente sobre o diagnóstico e quantificação do derrame pericárdico. O aumento cardíaco será abordado em outro vídeo. Isso exigirá a discussão de conceitos mais complexos de fisiologia cardíaca. Esse vídeo poderá ficar muito longo, então acredito realmente que você não vai se beneficiar mais disso. Aparece os dois tópicos até para facilitar mais o atendimento.

Dito isso, vamos ao que interessa. Alguns conceitos básicos que precisamos ter para começar: primeiro, o pericárdio é formado por duas lâminas contíguas, os ônibus dos vasos da base do pericárdio visceral e pericárdio parietal, que são separados por uma pequena quantidade de líquido, em torno de 20 ml em condições fisiológicas. Essa fina lâmina de líquido habitualmente não é visível nos exames de imagem. O diagnóstico do derrame pericárdico se dá quando há um acúmulo de líquido no espaço pericárdico, permitindo que separe o pericárdio visceral do pericárdio parietal. Aqui, vale destacar que isso nem sempre será consequência de uma doença cardíaca. Às vezes, o paciente pode ter um exame de eletrocardiograma normal e a única alteração será o derrame pericárdico.

Outro conceito básico é que, no ultrassom, os líquidos se apresentam como uma imagem anecóica ou hipoecóica, ou seja, um acúmulo de líquido no espaço pericárdico vai se apresentar como o espaço preto ao redor do coração. Derrames pericárdicos pequenos podem ser influenciados pela gravidade e, por isso, poderão aparecer em todas as janelas. Da mesma forma, alguns exames podem ser loucos-lados, ou seja, podem ficar restritos a determinada região do pericárdio, por trás de fibrina ou de fibrose, por exemplo. Esses casos não são nem de longe os mais comuns.

Agora podemos passar para as janelas propriamente ditas. O diagnóstico do derrame pericárdico depende da suspeita clínica no início do exame e da condição clínica do paciente. Começa-se sempre com as janelas, independente da situação. No entanto, se há suspeita de o caso ser muito grande, principalmente pacientes instáveis, a janela subcostal pode ser mais adequada para começar, especialmente porque nem sempre o paciente vai conseguir posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo. O exame pode ser realizado no decúbito dorsal mesmo. Além disso, pessoas com experiência em ecocardiografia geralmente acham mais fácil obter imagem na janela subcostal.

Para fins didáticos, vamos começar falando da janela subcostal. No entanto, se você prefere conversar com ela para este canal, pode começar a falar para ensinar que não tem nenhum problema com o paciente em decúbito dorsal. Podemos colocar o transdutor logo abaixo da linha xifoide ou do rebordo costal direito, apontando para o lado esquerdo do paciente e com indicação mais ou menos quatro horas. Deve-se obter uma imagem parecida com essa:

Inicialmente, a imagem é do paciente normal, ou seja, sem derrame. Dá para ver as estruturas que os ultrassons vão procurar na janela subcostal. Agora, sim, na primeira imagem do derrame pericárdico, nesse caso de derrame moderado, dá para perceber um espaço preto ao redor do coração, que se encontra flutuando no espaço pericárdico e que esse espaço é visível tanto na sístole quanto na diástole. Derrames muito pequenos geralmente são classificados como mínimos e aparecem somente na sístole. São caracterizados por um acúmulo de líquido geralmente menor do que 50 ml. Já o derrame discreto é aquele onde as duas lâminas de líquido têm menos de 1 cm de espessura e representa um acúmulo de líquido menor do que 200 ml.

Quando a lâmina de líquido apresenta mais de 1 cm de espessura, estamos diante de um derrame moderado que tem entre 200 e 500 ml. O derrame acentuado é aquele que tem mais de 2 cm de espessura e representa um acúmulo de mais de 500 ml de líquido no espaço pericárdico.

A distância entre os folhetos visceral e parietal do pericárdio no fim da diástole é a forma mais fácil de graduar o derrame pericárdico. Através disso, conseguimos estimar o volume de líquido que está no espaço pericárdico.

É importante lembrar que nem todo derrame pericárdico é patológico. O ultrassonografista sabe que, por vezes, nos deparamos com pacientes totalmente saudáveis do ponto de vista cardiovascular e que apresentam o aumento do mínimo de líquido no espaço pericárdico. Portanto, nem sempre isso é motivo para desespero. O surgimento de tamponamento não está necessariamente ligado ao tamanho do derrame pericárdico. É perfeitamente possível diagnosticar tamponamento em um paciente com derrame pericárdico moderado. Alguns pacientes podem apresentar um derrame super-volumoso e ainda assim não ter nenhum sinal de enchimento ventricular, ou seja, de início de tamponamento cardíaco.

Embora seja verdade que pacientes maiores estão mais propensos ao surgimento de tamponamento, é preciso avaliar as duas coisas de maneira independente: o derrame pericárdico e sua graduação e a existência ou não de tamponamento cardíaco.

Por hoje, ficamos por aqui.

Fonte: Diagnóstico e Graduação do Derrame Pericárdico pelo Ecocardiograma por EcoDescomplicado

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