Gardasil

• Cânceres de colo do útero (parte inferior do útero), da vulva
  (parte externa dos genitais femininos), da vagina e do ânus
  causados pelos tipos de HPV 16 e 18;
• Verrugas genitais causadas pelos tipos de HPV 6 e 11;
• Infecções e lesões anormais e pré-cancerosas (alterações nas
  células com risco de se transformar em câncer) do colo do útero, da
  vagina, da vulva e de ânus causadas pelos tipos de HPV 6, 11, 16 e
  18.

Gardasil ajuda a proteger contra as seguintes doenças
causadas pelo HPV em meninos e homens de 9 a 26 anos de
idade:

• Câncer de ânus causado pelos tipos de HPV 16 e 18;
• Verrugas genitais causadas pelos tipos de HPV 6 e 11;
• Lesões genitais externas anormais e pré-cancerosas, lesões do
  ânus e infecções causadas pelos tipos de HPV 6, 11, 16 e 18.

Você (ou seu filho[a]) não irá contrair HPV ou qualquer uma
dessas doenças ao tomar Gardasil.

Gardasil ajuda a prevenir essas doenças, mas não as trata.

Como o Gardasil funciona?

Gardasil contém VLPs L1, que são proteínas semelhantes aos vírus
do tipo selvagem. Como as partículas semelhantes a vírus não contêm
DNA viral, não podem infectar as células ou se reproduzirem.

Nos estudos pré-clínicos, a indução de anticorpos
antipapilomavírus com vacinas com VLPs L1 resultou na proteção
contra a infecção.

Quem deve receber Gardasil?

Gardasil é recomendada para meninas e mulheres de 9 a 45 anos de
idade e meninos e homens de 9 a 26 anos de idade. Gardasil funciona
melhor quando administrada antes de a pessoa ter qualquer contato
com alguns tipos de papilomavírus humano, portanto você deve
conversar com o seu médico ou profissional de saúde para saber se
Gardasil é indicada para você (ou seu filho[a]).

O que são câncer de colo do útero, lesões pré-cancerosas
e verrugas genitais?

O câncer de colo do útero é uma doença grave e, às vezes, pode
ser uma ameaça à vida. Ele começa quando a mulher contrai alguns
tipos de papilomavírus humano, que podem fazer com que as células
normais do revestimento do colo do útero se tornem anormais ou
lesões pré-cancerosas. Essas lesões são geralmente detectadas no
exame de Papanicolaou. Se essas lesões não forem tratadas, podem se
tornar cancerosas. Você (ou sua filha) não terá câncer de colo do
útero sem primeiro ter uma infecção pelo papilomavírus humano. No
mundo todo, o câncer de colo do útero é o segundo câncer mais comum
entre as mulheres e causa 288.000 mortes por ano. Mais de 490.000
novos casos de câncer de colo do útero são diagnosticados a cada
ano.

As verrugas genitais são causadas por certos tipos de
papilomavírus humano. Costumam aparecer como verrugas
irregulares da cor da pele e são encontradas dentro ou fora dos
genitais de homens e mulheres. Podem doer, coçar, sangrar e causar
desconforto. Às vezes, podem voltar depois do tratamento.

Quais são os casos de câncer vulvar e vaginal e lesões
pré-cancerosas?

Aproximadamente 40-50% dos casos de câncer vulvar e 65-80% dos
casos de câncer vaginal estão associados ao HPV. Os tipos de HPV 16
e 18 foram associados a 60-95% de todos os casos de câncer vulvar e
vaginal relacionado ao HPV. As taxas destes casos de câncer estão
crescendo. Não existem exames de triagem de rotina para esses casos
de câncer.

Quais são os casos de câncer e lesões pré-cancerosas
anais?

A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) está fortemente
associada ao câncer anal e às lesões précancerosas anais que
precedem o câncer. A grande maioria dos casos de câncer anal é de
carcinoma de célula escamosa (CCE) e 80 a 90% desses casos de
câncer são HPV-positivos. Os tipos 16 e 18 de HPV são os tipos mais
comumente associados. Estima-se que aproximadamente 100.000 novos
casos  de câncer anal ocorram anualmente em todo o mundo, e a
taxa de casos de câncer anal está crescendo.

Não existem exames de triagem de rotina para esses casos de
câncer em pessoas saudáveis.

O que é o papilomavírus humano?

O papilomavírus humano é um vírus comum. Entre os diferentes
tipos de papilomavírus humano, alguns são inofensivos e outros
podem causar doenças nas áreas genitais. Embora a maioria das
pessoas consiga ficar livre do vírus, quando isso não acontece, há
desenvolvimento de câncer do colo do útero, lesões pré-cancerosas
ou verrugas genitais.

Por que a vacinação com Gardasil é
importante?

Sem vacinação, estima-se que a maioria das pessoas sexualmente
ativas irá contrair o papilomavírus humano em algum momento da
vida. Pessoas de qualquer idade que praticam qualquer tipo de
atividade sexual que envolva o contato genital correm risco. A
única forma de se proteger completamente contra o papilomavírus
humano é evitar esse tipo de atividade sexual.

Muitas pessoas que têm o papilomavírus humano podem não
apresentar nenhum sinal ou sintoma. Isso significa que elas podem,
sem saber, transmitir o vírus a outras pessoas.

Gardasil trará algum benefício se eu já estiver
infectado(a) pelo papilomavírus humano?

A vacina não protege contra infecções do HPV se você já as têm.
É possível beneficiar-se com Gardasil se você já estiver
infectado(a) pelo papilomavírus humano. Se você já está infectado
com um tipo de HPV contido em Gardasil antes da vacinação, a vacina
ajudará proteger você contra os outros tipos de HPV contidos na
vacina.

Converse com seu médico ou um profissional de saúde para mais
informações.

Contraindicação do Gardasil

Você não deve tomar Gardasil se:

• Você (ou seu filho[a]) for alérgico(a) a qualquer um dos
  componentes da vacina;
• Você (ou seu filho[a]) sofrer alguma reação alérgica após
  receber uma dose da vacina.

Como usar o Gardasil

Você (ou seu filho[a]) receberá três doses da vacina.

O ideal é que as doses sejam administradas da seguinte
maneira:

• Primeira dose: na data escolhida por você e seu médico;
• Segunda dose: 2 meses após a primeira dose;
• Terceira dose: 6 meses após a primeira dose.

A segunda dose deve ser administrada pelo menos um mês após a
primeira dose e a terceira dose deve ser administrada pelo menos 3
meses após a segunda dose. Todas as três doses devem ser
administradas dentro do período de 1 ano. Converse com seu médico
para mais informações.

Esquema de vacinação alternativo para indivíduos de 9 a
13 anos de idade

Alternativamente, indivíduos de 9 a 13 anos de idade, podem
receber 2 doses da vacina.

Primeira injeção

Em uma data escolhida.

Segunda injeção

Ideal que ocorra 6 meses ou 12 meses após a primeira
injeção.

Recomenda-se que indivíduos que receberem a primeira dose de
Gardasil completem o curso de vacinação com Gardasil.

Você (ou seu filho[a]) deve tomar todas as doses para obter
todos os benefícios de Gardasil.

Se você (ou seu filho[a]) perder uma dose, seu médico irá
decidir quando deverá ser administrada a dose não recebida.

Uso intramuscular

Gardasil deve ser administrada por via intramuscular na região
deltoide da parte superior do braço ou na região anterolateral
superior da coxa.

Gardasil não deve ser administrada por via
intravascular. A administração subcutânea e a intradérmica não
foram estudadas. Esses métodos de administração não são
recomendados.

A seringa preenchida deve ser usada uma única vez e é
exclusivamente para uso individual, não deve ser usada por mais de
uma pessoa.

Para os frascos-ampolas de dose única, uma seringa e uma agulha
estéreis diferentes devem ser usadas para cada pessoa.

A vacina deve ser usada conforme fornecida; não é necessário
diluir ou reconstituir. Deve-se usar a dose total recomendada da
vacina.

Agite bem antes de usar (é necessário agitar bem imediatamente
antes do uso para que a suspensão da vacina seja mantida). Injete
todo o conteúdo da seringa.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os
horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu
médico.

O que devo fazer quando eu me esquecer de usar o
Gardasil?

Se você (ou seu filho[a]) deixar de tomar uma dose, seu médico
decidirá quando essa dose deverá ser administrada.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico
ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Precauções do Gardasil

Seu médico ou profissional de saúde decidirá se você ou seu
filho(a) deve receber a vacina.

Você deve informar a seu médico ou profissional de saúde
se você ou seu filho(a):

• Teve reação alérgica à vacina;
• Possui algum distúrbio hemorrágico e não pode receber injeções
  no braço;
• Tem alguma doença que cause febre acima de 37,8°C;
• Está grávida ou planeja engravidar;
• Toma ou planeja tomar algum medicamento, inclusive medicamentos
  de venda livre;
• Está com o sistema imunológico enfraquecido, por exemplo,
  devido a defeito genético ou infecção pelo vírus da
  imunodeficiência humana (HIV), ou se toma algum medicamento que
  afeta o sistema imunológico.

A exemplo de todas as vacinas, a administração de Gardasil pode
não resultar em proteção para todos os que recebem a vacina.

Esta vacina não deve ser usada para tratamento de verrugas
genitais ativas; câncer do colo do útero, vulvar ou vaginal; NIC
(neoplasia intraepitelial cervical), NIV (neoplasia intraepitelial
vulvar) ou NIVa (neoplasia intraepitelial vaginal).

Esta vacina não proporcionará proteção contra doenças não
causadas pelo HPV.

A exemplo de todas as vacinas injetáveis, deve haver sempre
tratamento médico disponível em caso de reações anafiláticas
(alérgicas) raras após a administração da vacina.

Síncope (desmaio) pode acontecer depois da aplicação de qualquer
tipo de vacina, principalmente em adolescentes e adultos jovens. Já
foi relatada síncope, algumas vezes acompanhada de queda, após a
aplicação dE Gardasil. Portanto, as pessoas que recebem Gardasil
devem ser cuidadosamente observadas por aproximadamente 15 minutos
após a sua administração.

A decisão de administrar ou postergar a vacinação em decorrência
de doença febril atual ou recente depende bastante da intensidade
dos sintomas e de sua etiologia. A febre baixa por si só e a
infecção respiratória superior leve geralmente não são
contraindicações à vacinação.

Pessoas com resposta imunológica comprometida, seja por uso de
terapia imunossupressora, defeito genético, infecção por vírus da
imunodeficiência humana (HIV) ou outras causas, podem apresentar
resposta de anticorpos reduzida à imunização ativa.

Esta vacina deve ser administrada com cuidado a pessoas com
trombocitopenia ou qualquer distúrbio de coagulação porque pode
ocorrer sangramento após administração intramuscular nessas
pessoas.

Dirigir ou operar máquinas

Não há informações sugestivas de que Gardasil afete a capacidade
de dirigir ou operar máquinas.

Quais são as outras informações importantes sobre
Gardasil que devo saber?

Não foi demonstrado que Gardasil protege contra as doenças
causadas por todos os tipos de HPV. A vacina não tratará doenças
existentes causadas pelos tipos de HPV nela contidos. Existem mais
de 100 tipos de papilomavírus humano: esta vacina não protegerá
contra todos eles. Os tipos 6, 11, 16 e 18 do papilomavírus humano
foram selecionados para Gardasil porque causam mais de 70% dos
casos de câncer do colo do útero e 90% das verrugas genitais.

Gardasil proporciona alguma proteção contra os tipos de HPV 31,
33, 52, 56, 58 e 59. Esses tipos causam aproximadamente 12% dos
casos de câncer do colo do útero. Continue a seguir as orientações
de seu médico ou profissional de saúde quanto à realização regular
do exame de Papanicolaou.

Reações Adversas do Gardasil

Qualquer vacina pode ter efeitos não intencionais ou
indesejáveis, denominados efeitos adversos. Gardasil demonstrou ser
em geral bem tolerada. Os efeitos mais frequentemente relatados
incluem reações no local da injeção (como dor, inchaço, coceira,
hematoma e vermelhidão) e reações generalizadas, incluindo dor de
cabeça, febre e dor nas extremidades. Também foram relatadas
tontura, náuseas e vômitos.

Houve relatos de desmaio, algumas vezes acompanhado de tremor ou
rigidez. O desmaio pode ocorrer após a vacinação, mais comumente
entre adolescentes e adultos jovens. Embora episódios de desmaio
sejam incomuns, os pacientes devem ser observados por 15 minutos
após terem recebido a vacina contra HPV.

Foram relatadas reações alérgicas que podem incluir dificuldade
para respirar, falta de ar (broncospasmo), urticária e erupções
cutâneas. Algumas dessas reações foram graves.

Não houve nenhum aumento de reações adversas quando Gardasil foi
administrada ao mesmo tempo que a vacina hepatite B (recombinante).
Houve aumento de cefaleia e de inchaço no local da injeção quando
Gardasil foi administrada concomitantemente com a vacina adsorvida
difteria, tétano e pertussis (acelular) e vacina poliomielite 1, 2
e 3 (inativada).

Houve aumento no inchaço no local da injeção quando Gardasil foi
administrada concomitantemente com a vacina meningocócica ACYW
(conjugada) e com vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis
(acelular).

A exemplo de outras vacinas, as reações adversas
relatadas durante o uso geral incluem:

Gânglios inchados (pescoço, axilas ou virilha), síndrome de
Guillain-Barré, dor nas articulações, músculos doloridos, cansaço
incomum, fraqueza, confusão, calafrios, mal-estar geral, maior
tendência a sangramento ou contusão e infecção cutânea.

Se você (ou seu filho[a]) apresentar algum sintoma incomum ou
grave após a administração de Gardasil, entre em contato com o seu
médico ou profissional de saúde imediatamente.

O seu médico ou profissional de saúde tem uma lista mais
completa dos efeitos adversos da vacina.

Atenção:

este produto é um medicamento que possui nova indicação
terapêutica no país e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia
e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado
corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou
desconhecidos. Nesse caso, informe seu médico.

População Especial do Gardasil

Gravidez

você estiver grávida, deve receber Gardasil apenas se o seu
médico ou profissional de saúde decidir que ela é evidentemente
necessária.

Gardasil não é recomendada para mulheres grávidas.

As mulheres que engravidarem antes do término do esquema de três
doses devem completar o esquema de vacinação após o parto.

Se você estiver grávida, entre em contato com o profissional de
saúde que está monitorando sua gravidez, para o acompanhamento de
rotina da sua gestação.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres
grávidas sem orientação médica ou do
cirurgiãodentista.

Gardasil pode ser administrada a mulheres que estão
amamentando ou que pretendem amamentar.

Crianças

Gardasil pode ser usada em crianças a partir dos 9 anos de
idade.

Idosos

Gardasil não foi avaliada em adultos com mais de 45 anos de
idade.

Composição do Gardasil

Ingredientes ativos:

cada dose de 0,5 mL da vacina quadrivalente contém
aproximadamente 20 mcg de proteína L1 do HPV 6, 40 mcg de proteína
L1 do HPV 11, 40 mcg de proteína L1 do HPV 16 e 20 mcg de proteína
L1 do HPV 18.

Excipientes:

alumínio (como o adjuvante sulfato hidroxifosfato de alumínio
amorfo), cloreto de sódio, Lhistidina, polissorbato 80, borato de
sódio e água para injetáveis. O produto não contém conservantes ou
antibióticos.

Apresentão do Gardasil

Gardasil é uma suspensão injetável estéril para administração
intramuscular. A vacina é apresentada em cartuchos com 10
frascos-ampolas de dose única ou 1 seringa preenchida.

Uso intramuscular.

Uso adulto e pediátrico (entre 9 e 45 para meninas e
mulheres e 9 e 26 paera meninos e homens).

Superdosagem do Gardasil

Houve relatos de administração de doses maiores que as
recomendadas de Gardasil; em geral, o perfil de efeitos adversos
relatados nesses casos foi equivalente ao observado com a dose
única recomendada da vacina.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento,
procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do
medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você
precisar de mais orientações.

Interação Medicamentosa do Gardasil

Gardasil pode ser administrada ao mesmo tempo que a vacina
hepatite B (recombinante), vacina meningocócica ACYW (conjugada),
vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis (acelular) e a vacina
poliomielite 1, 2 e 3 (inativada); no entanto, a vacina não deve
ser misturada na mesma seringa com nenhuma outra vacina ou
solução.

Informe ao seu médico ou profissional de saúde se você
ou seu filho(a) está tomando ou tomou recentemente outro
medicamento, mesmo aqueles não prescritos.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está
fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico.
Pode ser perigoso para a sua saúde.

*Os estudos clínicos de uso concomitante foram realizados com
Repevax, Adacel e Menactra.

Ação da Substância Gardasil

Resultados de Eficácia

Estudos Clínicos

A NIC 2/3 e o AIS são precursores imediatos do carcinoma de
células escamosas invasivo e do adenocarcinoma cervical invasivo,
respectivamente. Demonstrou-se que detectá-los e removê-los previne
o câncer invasivo (prevenção secundária); assim, a prevenção
primária da NIC 2/3 e do AIS pela vacinação evitará o câncer
invasivo.

O câncer do colo do útero invasivo não pode ser usado como
parâmetro final para os estudos de eficácia das vacinas contra HPV
por causa da importância de utilizar medidas de prevenção
secundárias. Portanto, os precursores imediatos, NIC 2 (displasia
do colo do útero de grau moderado), NIC 3 (displasia do colo do
útero de grau elevado, inclusive o carcinoma in situ) e o
AIS são os desfechos finais mais adequados para demonstrar a
prevenção do câncer do colo do útero por meio das vacinas HPV.

A NIC 3 e o AIS são classificados como tumores do colo do útero
de estágio 0 de acordo com a FIGO (Federação Internacional de
Ginecologia e Obstetrícia). A NIV 2/3 e a NIVA 2/3 são os
precursores imediatos para o câncer da vulva e da vagina
relacionados ao HPV, respectivamente.

Em homens, até 84% dos casos de neoplasia intraepitelial do
pênis, períneo e da região perianal (NIP) de grau 1 (baixo grau) e
mais de 90% dos casos de NIP 3 (grau elevado) foram associados ao
HPV, sendo mais comumente detectado o tipo 16. A eritroplasia de
Queyrat, a doença de Bowen e a papulose de Bowen são formas
clínicas de NIP de grau elevado. Até 33% dos casos de doença de
Bowen e de eritroplasia de Queyrat foram associados ao câncer
invasivo. A papulose de Bowen raramente progride para
malignidade.

A eficácia da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) foi avaliada em cinco estudos
clínicos fases 2 e 3, controlados com placebo, duplo cegos e
randômicos. O primeiro estudo fase 2 avaliou o componente HPV 16 da
Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante)
(substância ativa) (Protocolo 005, N = 2.391 meninas e mulheres) e
o segundo avaliou todos os componentes da Vacina Papilomavírus
Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância ativa) (Protocolo
007, N = 551 meninas e mulheres). Dois estudos fase 3, conhecidos
como FUTURE (Females United to Unilaterally Reduce
Endo/Ectocervical Disease – Mulheres Unidas para Reduzir
Unilateralmente a Doença Endo/Ectocervical), avaliaram a Vacina
Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância
ativa) em 5.442 (FUTURE I) e 12.157 (FUTURE II) meninas e mulheres.
Um terceiro estudo Fase III , Protocolo 020, avaliou a Vacina
Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância
ativa) em 4055 meninos e homens, incluindo um subgrupo de 598
(Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante)
(substância ativa) = 299; placebo = 299) homens que se
autoidentificaram como mantendo relação sexual com homens
(população MSM). Juntos, esses estudos avaliaram 20.541 meninas e
mulheres com 16 a 26 anos de idade e 4055 meninos e homens com 16 a
26 anos de idade na admissão. A duração mediana do acompanhamento
foi de 4,0; 3,0; 3,0; 3,0 e 2,9 anos para o Protocolo 005, o
Protocolo 007, o FUTURE I, o FUTURE II e o Protocolo 020,
respectivamente. Os participantes receberam a Vacina Papilomavírus
Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância ativa) ou placebo
no dia da admissão e 2 e 6 meses depois. A eficácia foi analisada
para cada estudo individualmente e para todos os estudos conduzidos
em meninas e mulheres combinados.

Os estudos não tiveram uma fase de seleção; portanto, foram
incluídas nos estudos mulheres que haviam sido expostas a um tipo
de HPV da vacina antes da admissão. No total, 73% das meninas e
mulheres com 16 a 26 anos de idade nunca haviam sido expostas a
nenhum dos quatro tipos de HPV da vacina na admissão. No total, 83%
dos meninos e homens com 16 a 26 anos de idade nunca haviam sido
expostos a nenhum dos quatro tipos de HPV da vacina na admissão. Os
participantes que nunca haviam sido expostos a nenhum desses tipos
de HPV continuaram com risco de infecção e doença causada pelo
quatro tipos de HPV da vacina. Entre os meninos e homens com 16 a
26 anos de idade, apenas 0,2% haviam sido expostos a todos os
quatro tipos de HPV da vacina.

Eficácia Profilática – Tipos 6, 11, 16 e 18 de HPV em
Meninas e Mulheres de 16 a 26 Anos de Idade

A Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante)
(substância ativa) foi altamente eficaz na redução da incidência de
casos de câncer do colo do útero, vulvar, e vaginal; NIC (de
qualquer grau); AIS; câncer do colo do útero não invasivo (NIC 3 e
AIS) e lesões genitais externas (inclusive condiloma acuminado),
NIV (de qualquer grau) e NIVA (de qualquer grau) causados pelos
tipos 6, 11, 16, e 18 de HPV. Com base em uma análise
pré-especificada das lesões evidentes que começaram 30 dias após a
dose 1, houve evidências de que a vacina já era eficaz durante o
período do esquema de três doses de vacina.

Foram realizadas análises primárias de eficácia em relação aos
tipos 6, 11, 16, e 18 de HPV na população de eficácia por protocolo
(EPP), composta por participantes que receberam as três doses até
um ano após a admissão, que não tiveram violação importante do
protocolo do estudo e nunca haviam sido expostas ao(s) tipo(s) de
HPV relevante(s) antes da dose 1 e até um mês após a dose 3 (7°
mês).

A eficácia começou a ser medida após a visita do 7° mês.

A eficácia da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) contra NIC 2/3 ou AIS
relacionados aos tipos de HPV 16 ou 18 foi de 98,2% (IC 95%: 93,5%,
99,8%) nos protocolos combinados. A análise dos protocolos
individuais demonstrou os seguintes resultados: 100% (IC 95%:
65,1%; 100,0%) no Protocolo 005, 100% (IC 95%: lt;0,0%; 100,0%) no
Protocolo 007, 100% (IC 95%: 89,2%; 100,0%) no FUTURE I e 96,9% (IC
95%: 88,2%; 99,6%) no FUTURE II. Houve dois casos de NIC 3 no grupo
que recebeu a Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa); no primeiro caso foram
detectados o HPV 16 e o HPV 52. Essa participante tinha infecção
crônica pelo HPV 52 (infecção no 1° dia e nos meses 32,5° e 33,6°)
em 8 de 11 amostras, incluindo o tecido que foi excisado durante o
LEEP (Procedimento de Eletroexcisão de Alça). O HPV 16 foi
encontrado em 1 de 11 amostras no mês 32,5°. O HPV 16 não foi
detectado no tecido excisado durante o LEEP. No segundo caso foram
detectados o HPV 16, o HPV 51 e o HPV 56. Essa participante estava
infectada pelo HPV 51 (infecção detectada por PCR no 1° dia) em 2
de 9 amostras. O HPV 56 foi detectado (em tecido excisado durante o
LEEP) em 3 de 9 amostras do 52° mês. O HPV 16 foi detectado em 1 de
9 amostras na biópsia do 51° mês. Como esses casos ocorreram no
contexto de infecção mista, com o tipo dominante sendo o tipo de
HPV não contido na vacina, é provável que o tipo de HPV presente na
vacina não tenha sido o agente causal. Com base nessa avaliação, é
possível inferir que a eficácia da vacina contra NIC 2/3 ou AIS
relacionados ao HPV 16/18 foi de 100%.

A eficácia da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) contra NIC 2/3 ou AIS
relacionados ao HPV 16 foi de 97,9% (IC 95%: 92,3%, 99,8%) nos
protocolos combinados. A eficácia da Vacina Papilomavírus Humano 6,
11, 16 e 18 (Recombinante) (substância ativa) contra NIC 2/3 ou AIS
relacionados ao HPV 18 foi de 100,0% (IC 95%: 86,6%, 100,0%) nos
protocolos combinados.

A eficácia da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) contra NIV 2/3 relacionadas aos
tipos 16 ou 18 de HPV foi de 100% (IC 95%: 55,5%, 100,0%) nos
protocolos combinados. A análise dos protocolos individuais
demonstrou os seguintes resultados: 100% (IC 95%: 14,4%, 100,0%) no
FUTURE I e 100% (IC 95%: lt;0,0%; 100%) no FUTURE II.

A eficácia da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) contra NIVA 2/3 relacionadas aos
tipos 16 ou 18 de HPV foi de 100% (IC 95%: 49,5%; 100,0%) nos
protocolos combinados. A análise dos protocolos individuais
demonstrou os seguintes resultados: 100% (IC 95%: lt;0,0%; 100,0%)
no FUTURE I e 100% (IC 95%: lt;0,0%; 100%) no FUTURE II.

A eficácia da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) contra NIC (NIC 1, NIC 2/3) ou
AIS relacionados aos tipos 6, 11, 16 e 18 de HPV foi de 96,0% (IC
95%: 92,3%; 98,2%) nos protocolos combinados. A análise dos
protocolos individuais demonstrou os seguintes resultados: 100% (IC
95%: lt;0,0%; 100,0%) no Protocolo 007, 100% (IC 95%: 95,1%;
100,0%) no FUTURE I e 93,8% (IC 95%: 88,0%; 97,2%) no FUTURE
II.

A eficácia da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) contra lesões genitais
relacionadas aos tipos 6, 11, 16 ou 18 de HPV (verrugas genitais,
NIV, NIVA, câncer da vulva e câncer vaginal) foi de 99,1% (IC 95%:
96,8%; 99,9%) nos protocolos combinados. A análise dos protocolos
individuais demonstrou os seguintes resultados: 100% (IC 95%:
lt;0,0%; 100,0%) no Protocolo 007, 100% (IC 95%: 94,9%; 100,0%) no
FUTURE I e 98,7% (IC 95%: 95,2%; 99,8%) no FUTURE II.

A eficácia da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) contra verrugas genitais
relacionadas aos tipos 6 ou 11 de HPV foi de 99,0% (IC 95%: 96,2%;
99,9%) nos protocolos combinados.

No estudo de extensão de longo prazo do FUTURE II em mulheres de
16 a 26 anos de idade, na população EPP de mulheres que receberam
Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante)
(substância ativa) no estudo de base e acompanhadas no estudo de
extensão, não foram observados casos de doenças por HPV (casos de
NIC de qualquer grau relacionados aos tipos de HPV 6, 11, 16 e 18)
até aproximadamente 8 anos. Neste estudo, a duração da proteção foi
estatisticamente demonstrada em aproximadamente 6 anos. Neste
estudo de extensão, mulheres serão acompanhadas até 14 anos.

Análise Suplementar da Eficácia para os Desfechos de
Câncer em Meninas e Mulheres de 16 a 26 Anos de Idade

Em uma análise suplementar, a eficácia da Vacina Papilomavírus
Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância ativa) foi
avaliada contra câncer do colo do útero classificado pela FIGO como
estágio 0 (NIC 3 e AIS) relacionado aos tipos de HPV 16 e 18 e
quanto aos precursores imediatos dos cânceres vulvar e vaginal (NIV
2/3 ou NIVA 2/3) na população EPP e na população de intenção de
tratamento 2 (MITT-2) modificada. A população (MITT-2) consistia de
participantes que não tinham o tipo de HPV relevante (tipos 6, 11,
16 e 18) antes da 1ª dose, receberam pelo menos uma dose da vacina
ou placebo e tiveram pelo menos uma consulta de acompanhamento após
o 30º dia. A população (MITT-2) difere da população EPP na medida
em que inclui participantes com violações de protocolo importantes
e que foram infectadas por um tipo de HPV da vacina durante o
período de vacinação. Na população MITT-2, a eficácia foi avaliada
a partir de 30 dias após a administração da 1ª dose.

A eficácia da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) contra doença relacionada aos
tipos de HPV 16 e 18 foi de 96,9% (IC 95%: 88,4%, 99,6%), 100% (IC
95%: 30,6%, 100,0%) e 100% (IC 95%: 78,6%; 100,0%) para NIC 3, AIS
e NIV 2/3 ou NIVA 2/3, respectivamente, na população EPP. A
eficácia da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) contra doença relacionada aos
tipos de HPV 16 e 18 foi de 96,7% (IC 95%: 90,2%, 99,3%), 100% (IC
95%: 60,0%, 100,0%) e 97,0% (IC 95%: 82,4%, 99,9%) para NIC 3, AIS
e NIV 2/3 ou NIVA 2/3, respectivamente, na população MITT-2.

A eficácia profilática contra infecção persistente ou doença
global em uma fase de extensão do Protocolo 007, que incluiu dados
até o 60º mês, foi de 95,8% (IC 95%: 83,8%, 99,5%). No grupo que
recebeu a Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante)
(substância ativa), nenhum caso foi observado devido ao
enfraquecimento da imunidade.

A Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante)
(substância ativa) foi igualmente eficaz contra a doença por HPV
causada pelos tipos de HPV 6, 11, 16 e 18.

Eficácia em Meninas e Mulheres de 16 a 26 Anos de Idade
com Infecção Atual ou Prévia pelos Tipos 6, 11, 16 ou 18 de
HPV

As participantes que já estavam infectadas por um ou mais tipos
de HPV relacionados à Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) antes da vacinação ficaram
protegidas contra doença clínica causada por outros tipos de HPV da
vacina.

As participantes com evidência de infecção prévia que havia sido
eliminada no início da vacinação ficaram protegidas da reaquisição
ou recorrência de infecção que resultasse em doença clínica.

As participantes que receberam Vacina Papilomavírus Humano 6,
11, 16 e 18 (Recombinante) (substância ativa), mas apresentavam
infecção por HPV ativa na ocasião da vacinação, apresentaram
incidência 21,6% (IC 95%: ˂ 0,0%, 42,1%) ou AIS resultante dessa
infecção em comparação às do grupo placebo.

Infecção ativa foi definida como infecção com um tipo de HPV da
vacina na inclusão do estudo, porém sem evidência de resposta imune
a ele.

Eficácia Profilática em uma População Geralmente Não
Infectada pelo HPV e na População Geral do Estudo – Tipos 31, 33,
45, 52, 56, 58 e 59 de HPV em Meninas e Mulheres de 16 a 26 Anos de
Idade

A eficácia de proteção cruzada da Vacina Papilomavírus Humano 6,
11, 16 e 18 (Recombinante) (substância ativa) foi avaliada no banco
de dados combinados dos estudos FUTURE I e FUTURE II (N = 17.599).
O desfecho primário dessa análise foi a incidência combinada de NIC
relacionada aos tipos 31 e 45 de HPV (graus 1, 2, 3) ou AIS. O
desfecho secundário dessa análise foi a incidência combinada de NIC
(graus 1, 2, 3) relacionada aos tipos 31, 33, 45, 52 e 58 de HPV ou
AIS.

Também foram conduzidas análises para avaliar a eficácia quanto
a NIC (graus 1, 2, 3) ou AIS causados pelos tipos de HPV não
contidos na vacina individualmente. Entre as participantes não
infectadas pelos tipos relevantes de HPV da vacina no 1° dia
(população MITT-2, n = 16.895 para o desfecho composto 31/45 e n =
16.969 para o desfecho composto 31/33/45/52/58), observou-se
tendência à redução na incidência de NIC (graus 1, 2, 3) ou AIS
relacionados aos tipos 31 e 45 de HPV e relacionados aos tipos 31,
33, 45, 52 e 58 de HPV. A administração da Vacina Papilomavírus
Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância ativa) reduziu a
incidência de NIC (graus 1, 2, 3) relacionada ao HPV 31 e HPV 45 em
37,3% (IC 95%: 17,0%; 52,8%) em comparação com o placebo. A
administração da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) reduziu a incidência de NIC
(graus 1, 2, 3) ou AIS relacionados aos tipos 31, 33, 45, 52 e 58
de HPV em 26,4% (IC 95%: 12,9%, 37,8%), em comparação com o
placebo. A eficácia foi conduzida por reduções nos desfechos
relacionados aos tipos 31, 33, 52 e 58 de HPV. Não houve evidência
clara de eficácia para o tipo 45 de HPV. Para os tipos individuais
de HPV não contidos na vacina (HPV 31, 33, 52 e 58), foi obtida
significância estatística apenas para eficácia contra o HPV tipo
31. Além disso, a eficácia obtida para o HPV tipo 31 foi menor que
aquela oferecida contra os tipos vacinais (HPV 6, 11, 16 e 18).

Em uma análise post hoc, a administração profilática da Vacina
Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância
ativa) também reduziu a incidência de NIC (graus 1, 2, 3) ou AIS
relacionados aos tipos 56 e 59 de HPV, em comparação com o placebo
nesta população.

Outras análises post hoc consideraram a eficácia em duas
populações clinicamente relevantes:

Uma população não infectada pelo HPV (negativa para os 14 tipos
comuns de HPV e com resultado de exame de Papanicolau negativo para
LIE [Lesões Intraepiteliais Escamosas] no 1° dia), assemelhando-se
a uma população de indivíduos virgens e indivíduos logo após a
iniciação sexual; e a população geral do estudo, independentemente
do status de HPV no período basal, sendo que algumas participantes
apresentavam doença relacionada ao HPV no início da vacinação. A
administração da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) a participantes não infectadas
pelo HPV reduziu a incidência de NIC (graus 1, 2, 3) ou AIS
relacionados aos tipos 31, 33, 52 e 58 de HPV, NIC (graus 1, 2, 3)
ou AIS relacionados ao tipo 56 de HPV e NIC (graus 1, 2, 3) ou AIS
relacionados ao tipo 59 de HPV. A redução nas taxas dessas doenças
também foi observada na população geral do estudo (que incluiu
participantes não infectadas e infectadas pelo HPV).

Na população não infectada pelo HPV (n = 9.296), a Vacina
Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância
ativa) reduziu a incidência de NIC (qualquer grau) ou AIS em 43,6%
(IC 95%: 12,9%; 64,1%) para os tipos 31/45 de HPV; 29,2% (IC 95%:
8,3%; 45,5%) para os tipos 31/33/45/52/58 de HPV; 33,8% (IC 95%:
13,4%; 49,6%) para os tipos 31/33/52/58 de HPV; 27,6% (IC 95%:
lt;0,0%, 49,3%) para o tipo 56 de HPV; e 22,3% (IC 95%: lt;0,0%,
58,9%) para o tipo 59 de HPV.

Na população geral do estudo (n= 17.151), a Vacina Papilomavírus
Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância ativa) reduziu a
incidência de NIC (qualquer grau) ou AIS em 23,2% (IC 95%: 5,6%;
37,7%) para os tipos 31/45 de HPV; 19,6% (IC 95%: 8,2%; 29,6%) para
os tipos 31/33/45/52/58 de HPV; 21,2% (IC 95%: 9,6%; 31,3%) para os
tipos 31/33/52/58 de HPV: 16,8% (IC 95%: lt;0,0%; 32,8%) para o
tipo 56 de HPV; e 39,2% (IC 95%: 8,1%; 60,3%) para o tipo 59 de
HPV.

As análises de eficácia da proteção cruzada demonstram que a
administração profilática da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16
e 18 (Recombinante) (substância ativa) reduz o risco de aquisição
de NIC 1, NIC 2/3 e AIS causados pelos tipos 31, 33, 52, 56, 58 e
59 de HPV.

Proteção contra o Carga Global de Doença Cervical,
Vulvar e Vaginal por HPV em Meninas e Mulheres de 16 a 26 Anos de
Idade

O impacto da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) contra o risco global para doença
cervical, vulvar e vaginal por HPV (isto é, doença causada por
qualquer tipo de HPV) foiavaliada em uma análise pré-especificada
de 17.599 participantes admitidas nos estudos FUTURE I e FUTURE II.
Entre as participantes não infectadas por pelo menos um dos 14
tipos comuns de HPV e/ou com exame de Papanicolau negativo para LIE
[Lesão Intraepitelial Escamosa] no 1° dia (população MITT-2), a
administração da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) reduziu a incidência de NIC 2/3
ou AIS causadas pelos tipos de HPV contidos ou não na vacina em
33,8% (IC 95%: 20,7%, 44,8%).

Foram conduzidas análises adicionais de eficácia em duas
populações clinicamente relevantes:

Uma população não infectada por HPV (negativa para os 14 tipos
comuns de HPV e cujo resultado do exame de Papanicolau foi negativo
para LIE [Lesão Intraepitelial Escamosa] no 1° dia),
assemelhando-se a uma população de indivíduos virgens e indivíduos
logo após a iniciação sexual; e a população geral do estudo,
independentemente do status de HPV no período basal, sendo que
algumas das participantes apresentavam doença relacionada ao HPV no
início da vacinação.

Entre as participantes não infectadas pelo HPV e a população
geral do estudo (incluindo participantes com infecção por HPV no
início da vacinação), a Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) reduziu a incidência global de
NIC 2/3 ou AIS; de NIV 2/3 ou NIVA 2/3; de NIC (qualquer grau) ou
AIS; e de verrugas genitais. Essas reduções foram principalmente em
razão de reduções nas lesões causadas pelos tipos 6, 11, 16 e 18 de
HPV. Entre as participantes não infectadas pelo HPV e a população
geral do estudo, o benefício da vacina em relação à incidência
global de NIC 2/3 ou AIS (causados por qualquer tipo de HPV) ficou
mais evidente com o tempo. Isso ocorreu porque a Vacina
Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância
ativa) não afeta o curso de infecções presentes no início da
vacinação. Essas pessoas infectadas podem já apresentar NIC 2/3 ou
AIS no início da vacinação, e algumas desenvolverão NIC 2/3 ou AIS
durante o acompanhamento. A Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e
18 (Recombinante) (substância ativa) reduz a incidência de NIC 2/3
ou AIS causados por infecções pelos tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33,
52, 56, 58 e 59 de HPV que ocorrem após o início da vacinação.

A Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante)
(substância ativa) não demonstrou proteger contra as doenças
causadas por todos os tipos de HPV e não tratará a doença
estabelecida. A eficácia global da Vacina Papilomavírus Humano 6,
11, 16 e 18 (Recombinante) (substância ativa) variará com a
prevalência de infecção e doença por HPV no período basal, a
incidência de infecções contra as quais a Vacina Papilomavírus
Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância ativa) apresentou
proteção e de infecções contra as quais a vacina demonstrou não
proporcionar proteção.

Impacto sobre as Taxas de Anormalidades de Exame de
Papanicolau e de Procedimentos Cervicais, Vulvares e Vaginais em
Meninas e Mulheres de 16 a 26 Anos de Idade

O impacto da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) sobre as taxas de exames de
Papanicolau anormais e procedimentos cervicais (biópsia
colposcópica e tratamento definitivo), independentemente dos tipos
causais de HPV, foi avaliado em 18.150 participantes incluídas no
Protocolo 007, no FUTURE I e no FUTURE II. O impacto da Vacina
Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância
ativa) sobre as taxas de procedimentos excisionais genitais para
tratamento de lesões causadas por qualquer tipo de HPV foi avaliado
em 5.442 participantes incluídas no FUTURE I.

Foram consideradas duas populações, uma população não infectada
por HPV (negativa para os 14 tipos comuns de HPV e cujo resultado
do exame de Papanicolau foi negativo para LIE [Lesão Intraepitelial
Escamosa] no 1° dia), assemelhando-se a uma população de indivíduos
virgens e indivíduos logo após a iniciação sexual; e a população
geral do estudo, independentemente do status de HPV no período
basal, sendo que algumas das participantes apresentavam doença
relacionada ao HPV no início da vacinação.

Em ambas as populações, a Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16
e 18 (Recombinante) (substância ativa) reduziu a proporção de
participantes que apresentaram anormalidade sugestiva de NIC no
exame de Papanicolau, biópsia colposcópica, procedimento definitivo
de tratamento cervical (procedimento de eletroexcisão de alça ou
conização com bisturi frio), biópsia vulvar ou vaginal, ou
procedimento excisional definitivo da vagina ou vulva. Além disso,
a administração da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) a uma população de 16 a 26 anos
em geral não infectada pelo HPV reduziu a incidência de
anormalidades detectadas no exame de Papanicolau relacionadas ao
HPV 16 e ao HPV 18 (ASC-US HR positivo, LSIL ou mais grave) em
92,4% (IC 95%: 83,7%; 97,0%) e 96,9% (IC 95%: 81,6%; 99,9%) no
estudo FUTURE I.

Eficácia em mulheres sem exposição prévia ao tipo
relevante de HPV da vacina

As análises primárias de eficácia foram conduzidas na população
EPP (3 doses de vacinação administradas no período de 1 ano após a
inclusão, sem desvios significativos do protocolo e sem exposição
prévia ao(s) tipo(s) relevante(s) de HPV antes da dose 1 e até 1
mês após a dose 3 (Mês 7).

A avaliação da eficácia iniciou após a consulta do 7º mês. No
geral, 67% das mulheres nunca haviam sido expostas (PCR negativas e
soronegativas) a qualquer um dos 4 tipos de HPV no momento da
inclusão. A eficácia da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) contra a incidência combinada de
infecção persistente, verrugas genitais, lesões vaginais e
vulvares, NIC de qualquer grau, AIS e câncer de colo do útero
relacionados aos tipos de HPV 6, 11, 16 e 18 foi de 88,7% (IC 95%:
78,1%, 94,8%).

A eficácia da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) contra a incidência combinada de
infecção persistente, verrugas genitais, lesões vaginais e
vulvares, NIC de qualquer grau, AIS e câncer de colo do útero
relacionados aos tipos 16 e 18 foi de 84,7% (IC 95%: 67,5%,
93,7%).

Eficácia em mulheres com ou sem infecção prévia ou
doença pelos tipos de HPV 6, 11, 16 e 18

A população FAS (Full Analysis Set, também conhecida
como população ITT), incluiu mulheres, independentemente do estado
basal para HPV no dia 1, que receberam pelo menos uma dose de
vacinação e nas quais a contagem de casos começou no dia 1. No
momento da inclusão, esta população assemelhava-se à população em
geral de mulheres com relação à prevalência da infecção ou doença
por HPV. A eficácia da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) contra a incidência combinada de
infecção persistente, verrugas genitais, lesões vaginais e
vulvares, NIC de qualquer grau, AIS e câncer de colo do útero
relacionados aos tipos de HPV 6, 11, 16 e 18 foi de 47,2% (IC 95%:
33,5%, 58,2%). A eficácia da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16
e 18 (Recombinante) (substância ativa) contra a incidência
combinada de infecção persistente, verrugas genitais, lesões
vaginais e vulvares, NIC de qualquer grau, AIS e câncer de colo do
útero relacionados aos tipos de HPV 16 e 18 foi de 41,6% (IC 95%:
24,3%, 55,2%).

Eficácia Profilática – Tipos 6, 11, 16 e 18 de HPV em
Meninos e Homens com 16 a 26 Anos de Idade

Nos estudos clínicos em meninos e homens, a eficácia foi
avaliada utilizando os seguintes desfechos:

Verrugas genitais externas; neoplasia intraepitelial peniana,
perineal e perianal (NIP) graus 1, 2 e 3 ou câncer peniano,
perineal e perianal; e infecção persistente. A NIP de alto grau
está associada a certos tipos de câncer peniano, perineal e
perianal. A infecção persistente é um indicador de doença
clínica.

As análises primárias de eficácia foram conduzidas na população
EPP. Essa população consistiu de indivíduos que receberam as três
doses no período de 1 ano após a inclusão, não tiveram nenhum
desvio importante do protocolo de estudo e não haviam sido expostos
(PCR negativos e soronegativos) aos tipos de HPV relevantes (tipos
6, 11, 16 e 18 ) antes da 1ª dose e até 1 mês após a 3ª dose (7º
mês). A eficácia foi medida iniciando-se após a visita do 7º mês. A
Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante)
(substância ativa) foi eficaz na redução da incidência de infecção
persistente e lesões genitais externas (condiloma e NIP graus 1, 2
e 3) relacionadas aos tipos de HPV da vacina 6, 11, 16 ou 18 em
indivíduos PCR negativos e soronegativos no período basal.

A eficácia da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) contra lesões genitais externas
(condiloma e NIP graus 1, 2 e 3) relacionadas aos HPV 6, 11, 16 ou
18 foi de 90,6% (IC 95%: 70,1%, 98,2%). As análises dos componentes
individuais de desfecho demonstraram os seguintes resultados: 89,3%
(95% IC: 65,3%, 97,9%) para condiloma e 100,0% (95% IC: ˂ 0,0%,
100%) para NIP graus 1, 2 e 3.

A eficácia da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) contra infecção persistente
relacionada aos HPV 6, 11, 16 ou 18 foi de 85,5% (95% IC: 77,0%,
91,3%). As análises individuais da infecção persistente
relacionadas aos tipos do HPV demonstraram os seguintes resultados:
90,1% (95% IC: 75,3%, 96,9%), 94,4% (95% IC: 64,7%, 99,9%), 79,3%
(95% IC: 61,9%, 89,6%) e 93,9% (95% IC: 76,3%, 99,3%), para
infecção persistente relacionada aos HPV 6, 11, 16 e 18,
respectivamente.

Eficácia Profilática – Doença Anal Causada pelos Tipos
de HPV 6, 11, 16 e 18 em Meninos e Homens de 16 a 26 Anos de Idade
no Subestudo HSH

Um subestudo do Protocolo 020 avaliou a eficácia da Vacina
Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância
ativa) contra doença anal (neoplasia intraepitelial anal e câncer
anal) em população de 598 homens que faziam sexo com homens. Neste
subestudo, os casos de NIA 2/3 foram os desfechos de eficácia
utilizados para avaliar a prevenção do câncer anal relacionado ao
HPV. As análises primárias de eficácia foram conduzidas na
população EPP do Protocolo 020.

A Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante)
(substância ativa) foi eficaz na redução da incidência de NIA de
graus 1 (lesão acuminada e não acuminada), 2 e 3 relacionadas aos
tipos de HPV 6, 11, 16 e 18 da vacina nos meninos e homens PCR
negativos e soronegativos no período basal.

A eficácia da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) contra NIA 1, 2 e 3 relacionadas
aos HPV 6, 11, 16 ou 18 foi de 77,5% (95% IC: 39,6%, 93,3%). As
análises dos componentes individuais de desfecho demonstraram os
seguintes resultados: 74,9% (95% IC: 8,8%, 95,4%) para NIA graus
2/3 e 73,0% (95% IC: 16,3%, 93,4%) para NIA grau 1 (lesão acuminada
e não acuminada).

A duração da proteção contra o câncer anal é atualmente
desconhecida. No estudo de extensão de longo prazo do Protocolo 020
para meninos e homens de 16 a 26 anos de idade, na população EPP de
meninos e homens que receberam a Vacina Papilomavírus Humano 6, 11,
16 e 18 (Recombinante) (substância ativa) no estudo de base e
acompanhados no estudo de extensão, não foram observados casos de
doença por HPV (verrugas genitais relacionadas aos tipos de HPV 6 e
11, lesões genitais externas relacionadas aos tipos de HPV 6, 11,
16 e 18 e NIA de qualquer grau relacionadas aos tipos de HPV 6, 11,
16 e 18) até aproximadamente 6 anos. Neste estudo, a duração da
proteção foi estatisticamente demonstrada em aproximadamente 6
anos. Neste estudo de extensão, meninos e homens serão acompanhados
até 10 anos.

Imunogenicidade

Ensaios para Medir a Resposta Imunológica

Foram usados ensaios com padrões específicos por tipo para
avaliar a imunogenicidade de cada tipo de HPV da vacina. Esses
ensaios mediram os anticorpos contra epítopos neutralizantes para
cada tipo de HPV e não os anticorpos totais específicos para as
VLPs da vacina. As escalas para esses ensaios são exclusivas para
cada tipo de HPV; assim, as comparações entre os tipos e com outros
ensaios não são significantes. Os ensaios utilizados para medir as
respostas imunológicas à Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) demonstraram estar
correlacionados à capacidade de neutralizar os vírions de HPV
vivos.

Como havia poucos casos de doença em indivíduos nunca expostos a
nenhum dos quatro tipos de HPV da vacina (PCR-negativo e
soronegativo) no período basal no grupo que recebeu a Vacina
Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância
ativa), não foi possível estabelecer os níveis mínimos de
anticorpos anti-HPV 6, anti-HPV 11, anti-HPV 16 e anti-HPV 18 que
protegem contra a doença clínica por esses tipos de HPV.

A imunogenicidade da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) foi avaliada em 20.132 meninas e
mulheres de 9 a 26 anos de idade (vacina, N = 10.723; placebo, N =
9.409) e 5.417 meninos e homens de 9 a 26 anos de idade (vacina, N
= 3.109; placebo, N = 2.308).

Resposta Imunológica à Vacina Papilomavírus Humano 6,
11, 16 e 18 (Recombinante)

Foram conduzidas análises de imunogenicidade primária em uma
população PP para imunogenicidade (PPI). Essa população consistia
de indivíduos soronegativos e negativos na reação de cadeia da
polimerase (PCR) para o(s) tipo(s) de HPV relevante(s) à admissão,
que permaneceram PCR negativo para HPV para o(s) tipo(s) de HPV
relevante(s) por um mês após a 3ª dose (7° mês), que receberam as
três doses da vacina e sem desvios do protocolo do estudo de forma
que pudesse interferir nos efeitos da vacinação.

A imunogenicidade foi medida pela porcentagem de indivíduos
soropositivos para anticorpos contra o tipo de HPV relevante da
vacina e pelos Títulos médios geométricos (TMG).

Resposta Imunológica à Vacina Papilomavírus Humano 6,
11, 16 e 18 (Recombinante) no 7° Mês em Meninas e Mulheres de 9 a
26 Anos de Idade (Ponto de Tempo Que se Aproxima da Imunogenicidade
Máxima)

Na população de imunogenicidade por protocolo de 9 a 26 anos de
idade, a soropositividade no 7° mês variou de 99,4% a 99,9% para os
4 tipos da vacina e entre as populações definidas por faixa etária.
Os TMGs anti-HPV para todos os tipos diminuíram com a idade. Esse
achado é esperado, uma vez que a resposta imunológica às vacinas
geralmente diminui com a idade à época da vacinação. A eficácia da
Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante)
(substância ativa) permaneceu alta apesar da redução relacionada à
idade observada nos TMGs anti-HPV.

Resposta Imunológica à Vacina Papilomavírus Humano 6,
11, 16 e 18 (Recombinante) no 7° Mês em Meninos e Homens de 9 a 26
Anos de Idade (Ponto de Tempo Que se Aproxima da Imunogenicidade
Máxima)

Na população de imunogenicidade por protocolo de 9 a 26 anos de
idade, a soropositividade no 7° mês variou de 97,4% a 99,9% para os
4 tipos da vacina e entre as populações definidas por faixa etária.
Os TMGs anti-HPV para todos os tipos diminuíram com a idade. Esse
achado é esperado, uma vez que a resposta imunológica às vacinas
geralmente diminui com a idade à época da vacinação. A eficácia da
Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante)
(substância ativa) permaneceu alta apesar da redução relacionada à
idade observada nos TMGs anti-HPV.

Correlação da Eficácia da Vacina Papilomavírus Humano 6,
11, 16 e 18 (Recombinante) de Adultos para
Adolescentes

Um estudo clínico comparou as respostas de anti-HPV 6, anti-HPV
11, anti-HPV 16 e anti-HPV 18 em meninas adolescentes de 10 a 15
anos de idade com as respostas em meninas e mulheres de 16 a 23
anos. Entre as meninas e mulheres que receberam a Vacina
Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância
ativa), 99,1% a 100% tornaram-se soropositivas para anti-HPV 6,
anti HPV 11, anti-HPV 16 e anti-HPV 18 até um mês após a
3^a dose. As respostas de anti-HPV nas meninas
adolescentes de 10 a 15 anos foram significativamente superiores às
observadas no grupo de meninas e mulheres de 16 a 23 anos.

Foram observados resultados semelhantes em uma comparação entre
as respostas de anti-HPV um mês após a 3a dose entre meninas
adolescentes com 9 a 15 anos de idade e as respostas de anti-HPV em
meninas e mulheres com 16 a 26 anos no banco de dados combinado dos
estudos de imunogenicidade da vacina.

As respostas anti-HPV 6, anti-HPV 11, anti-HPV 16 e anti-HPV 18
(TMGs) foram comparadas entre meninos adolescentes de 9 a 15 anos
de idade e meninos e homens de 16 a 26 anos de idade. Entre os
indivíduos que receberam a Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e
18 (Recombinante) (substância ativa), 97,4% a 99,9% se tornaram
anti-HPV 6, anti-HPV 11, anti-HPV 16 e anti-HPV 18 soropositivos em
1 mês após a 3ª dose. As respostas anti-HPV de meninos adolescentes
de 9 a 15 anos de idade foram significativamente superiores às
observadas em meninos e homens de 16 a 26 anos de idade.

Com base nessa ligação de imunogenicidade, a eficácia da Vacina
Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância
ativa) em meninas adolescentes de 9 a 15 anos é comparável à
eficácia observada em meninas e mulheres de 16 a 26 anos. Além
disso, a eficácia da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) em meninos adolescentes de 9 a 15
anos é comparável à eficácia observada nos estudos em meninos e
homens de 16 a 26 anos.

No estudo de extensão de longo prazo do Protocolo 018, em
meninas e meninos de 9 a 15 anos de idade que receberam a Vacina
Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância
ativa) no estudo de base e acompanhados no estudo de extensão, não
foram observados casos de doenças por HPV (casos de NIC de qualquer
grau relacionados aos tipos de HPV 6, 11, 16 e 18 e/ou verrugas
genitais) após um acompanhamento médio de aproximadamente 6,9 e 6,5
anos, respectivamente. Neste estudo de extensão, meninas e meninos
serão acompanhados até 10 anos.

Persistência da Resposta Imunológica à Vacina
Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante)

A duração da imunidade após um esquema completo de imunização
com a Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante)
(substância ativa) não foi estabelecida.

No Protocolo 007, foram observados picos de TMGs anti-HPV 6,
anti-HPV 11, anti-HPV 16 e anti-HPV 18 no 7° mês. Os TMGs
diminuíram até o 24° mês e depois se estabilizaram até pelo menos o
60° mês.

Um subgrupo de indivíduos incluídos nos estudos de fase 3 foram
acompanhados por um período de longo prazo para segurança,
imunogenicidade e efetividade. O imunoensaio Luminex Ig total por
IgG (IgG LIA) foi utilizado para avaliar a persistência da resposta
imune em adição ao imunoensaio cLIA.

Em todas as populações foram observados picos de TMG por cLIA
anti-HPV 6, anti-HPV 11, anti-HPV 16 e anti-HPV 18 no 7º mês.
Posteriormente, os TMG diminuíram até o 24° ao 48° mês, e em
seguida, de um modo geral, estabilizaram-se. A duração exata da
imunidade após um esquema de 3 doses está atualmente sendo
estudada. Meninas e meninos que receberam a Vacina Papilomavírus
Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância ativa) com 9 a 15
anos de idade no estudo de base do Protocolo 018 serão acompanhados
em um estudo de extensão para persistência da imunidade até 10
anos. Dependendo do tipo de HPV, 64 a 97% e 89 a 100% dos
indivíduos foram soropositivos por cLIA e IgG LIA, respectivamente,
8 anos após a vacinação.

Persistência de Respostas Anti-HPV Após um Esquema de 3
Doses da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante):

Mulheres que receberam Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e
18 (Recombinante) (substância ativa) com 16 a 23 anos de idade no
estudo de base FUTURE II serão acompanhadas em um estudo de
extensão até 14 anos.

Nove anos após a vacinação, 94%, 96%, 99% e 60% eram
soropositivas para anti-HPV 6, anti-HPV 11, anti-HPV 16 e anti-HPV
18 por cLIA, respectivamente, e 98%, 96%, 100% e 91% eram
soropositivas para anti-HPV 6, anti-HPV 11, anti-HPV 16 e antiHPV
18 por IgG LIA, respectivamente.

Mulheres que receberam Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e
18 (Recombinante) (substância ativa) com 24 a 45 anos de idade no
estudo de base FUTURE III serão acompanhadas em um estudo de
extensão até 10 anos.

Seis anos após a vacinação, 89%, 92%, 97% e 45% eram
soropositivas para anti-HPV 6, anti-HPV 11, anti-HPV 16 e anti-HPV
18 por cLIA, respectivamente, e 88%, 84%, 100% e 82% eram
soropositivas para anti-HPV 6, anti-HPV 11, anti-HPV 16 e antiHPV
18 por IgG LIA, respectivamente.

Homens que receberam Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) com 16 a 26 anos de idade no
estudo de base do Protocolo 020 serão acompanhados em um estudo de
extensão até 10 anos. Seis anos após a vacinação, 84%, 87%, 97% e
48% eram soropositivos para anti-HPV 6, antiHPV 11, anti-HPV 16 e
anti-HPV 18 por cLIA, respectivamente, e 89%, 86%, 100% e 82% eram
soropositivos para anti-HPV 6, anti-HPV 11, anti-HPV 16 e antiHPV
18 por IgG LIA, respectivamente.

Nestes estudos de acompanhamento de longo prazo em mulheres de
16 a 45 anos de idade e homens de 16 a 26 anos de idade, os
indivíduos que eram soronegativos para anti-HPV 6, anti-HPV 11,
antiHPV 16 e anti-HPV 18 por cLIA, no final do estudo, estavam
ainda protegidos contra doença clínica após acompanhamento de 9
anos em mulheres de 16 a 23 anos de idade, de 6 anos em mulheres de
24 a 45 anos de idade e de 6 anos em homens de 16 a 26 anos de
idade.

Evidências de Respostas Anamnésticas (Memória
Imunológica)

Foram observadas evidências de uma resposta anamnéstica em
indivíduos vacinados que eram soropositivos para o(s) tipo(s)
relevante(s) de HPV antes da vacinação.

Em um estudo para avaliar a capacidade de indução da memória
imunológica, indivíduos que receberam uma série primária de 3 doses
da vacina receberam uma dose de reforço da Vacina Papilomavírus
Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância ativa) 5 anos após
o início da vacinação. Esses indivíduos apresentaram resposta
anamnéstica rápida e intensa que excedeu os TMGs anti-HPV
observados 1 mês após a 3a dose. Os TMGs 1 semana após a dose de
reforço foram 0,9, 2,2, 1,2, e 1,4 vezes mais altos que os TMGs
após a 3a dose para os tipos 6, 11, 16, e 18, respectivamente. Os
TMGs 1 mês pós-dose de reforço foram 1,3, 4,2, 1,5, e 1,7 vezes
mais altos que os TMGs após a 3a dose para os tipos 6, 11, 16 e 18,
respectivamente. Uma semana pós-dose de reforço, 87,2%, 94,9%,
86,4% e 95,2% dos indivíduos apresentaram TMGs anti HPV 6, anti-HPV
11, anti-HPV 16 e anti-HPV 18 mais altos que os detectados no 60°
mês.

Além disso, um subgrupo de indivíduos que receberam uma série
primária de 3 doses da vacina tornaram-se nominalmente
soronegativos para o anti-HPV 18 no 60° mês. Embora esses
indivíduos fossem nominalmente soronegativos para o anti-HPV 18,
não foram detectados casos de doença relacionada ao HPV 18 entre
eles. Eles também apresentaram memória imunológica: quando
receberam uma dose de reforço da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11,
16 e 18 (Recombinante) (substância ativa) (no 60° mês), 93% e 97%
tornaram-se soropositivos anti-HPV 18 em 1 semana e 1 mês após o
reforço, respectivamente; 73% apresentaram em 1 mês após o reforço
níveis anti-HPV 18 que foram maiores que seus níveis no 7° mês (1
mês após a 3° dose).

Flexibilidade do Esquema

Todos os indivíduos avaliados nas populações PPE dos estudos
fases 2 e 3 receberam o esquema de três doses da Vacina
Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância
ativa) no período de um ano, independentemente do intervalo entre
as doses. Uma análise dos dados de resposta imunológica sugere que
a flexibilidade de ±1 mês para a 2^a dose (ou seja, 1°
mês ao 3° mês no esquema de vacinação) e a flexibilidade de ±2
meses para a 3a dose (ou seja, 4° mês ao 8° mês no esquema de
vacinação) não exercem impacto considerável sobre as respostas
imunológicas da vacina.

Respostas imunes à Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16
e 18 (Recombinante) utilizando um esquema de 2 doses

Um estudo clínico mostrou que, no mês 7, a resposta imune em
meninas com 9 a 13 anos de idade (n = 259) que receberam 2 doses da
Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante)
(substância ativa) (em 0 e 6 meses) foi não inferior à resposta
imune em mulheres com 16 a 26 anos de idade (n = 310) que receberam
3 doses da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) (substância ativa) (em 0, 2 e 6 meses).

A duração da proteção de um esquema de 2 doses da Vacina
Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância
ativa) não foi estabelecida.

Estudos com outras vacinas*

Vacina contra hepatite B (recombinante)

A segurança e a imunogenicidade da coadministração da Vacina
Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância
ativa) com a vacina contra hepatite B (recombinante) (mesma visita,
injeções em locais distintos) foram avaliadas em um estudo
randômico com 1.871 mulheres com idade entre 16 e 24 anos na
admissão. As respostas imunológicas e os perfis de segurança para a
vacina contra hepatite B (recombinante) e para a Vacina
Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância
ativa) foram semelhantes, quer elas fossem administradas na mesma
visita, quer em visitas diferentes.

Vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis (acelular),
poliomielite 1, 2 e 3 (inativada)

A segurança e a imunogenicidade da coadministração de Vacina
Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância
ativa) com a vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis
(acelular) e poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) (mesma visita e
injeções em locais distintos) foram avaliadas em um estudo
randômico com 843 meninos e meninas com 11 a 17 anos de idade na
admissão. A administração concomitante de Vacina Papilomavírus
Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância ativa) com a
vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis (acelular) e
poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) não interferiu na resposta de
anticorpos a qualquer um dos componentes de qualquer uma das
vacinas. Além disso, o perfil de segurança foi geralmente
similar.

Vacina meningocócica ACYW (conjugada) e vacina adsorvida
difteria, tétano e pertussis (acelular)

A segurança e a imunogenicidade da coadministração de Vacina
Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante) (substância
ativa) com vacina meningocócica ACYW (conjugada) e vacina adsorvida
difteria, tétano e pertussis (acelular) (mesma visita e injeções em
locais distintos) foram avaliadas em um estudo randômico com 1.040
meninos e meninas com 11 a 17 anos de idade na admissão. A
administração concomitante de Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16
e 18 (Recombinante) (substância ativa) com a vacina meningocócica
ACYW (conjugada) e vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis
(acelular) não interferiu com a resposta de anticorpos a qualquer
um dos componentes de qualquer uma das vacinas.

Além disso, o perfil de segurança foi geralmente similar.

*Os estudos clínicos de uso concomitante foram realizados com
Repevax, Adacel e Menactra.

Características Farmacológicas

A Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante)
(substância ativa) é uma vacina quadrivalente recombinante que
protege contra o papilomavírus humano (HPV).

A Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante)
(substância ativa) contém proteínas L1 semelhantes aos tipos de HPV
6, 11, 16 e 18.

Os tipos 16 e 18 de HPV são responsáveis por
aproximadamente:

• 70% dos casos de câncer do colo do útero, AIS e NIC 3;
• 50% dos casos de NIC 2;
•  70% dos casos de câncer da vulva e da vagina relacionados
  ao HPV, NIV 2/3, e NIVA 2/3;
• 90% dos casos de câncer anal relacionado ao HPV;
• 70% de NIA 2/3 relacionada ao HPV;
• 60% dos casos de câncer de pênis relacionados ao HPV.

Os tipos 6, 11, 16, e 18 de HPV causam
aproximadamente:

35% a 50% de todos os casos de NIC 1, NIV 1 e NIVA 1.

Os tipos 6 e 11 de HPV causam
aproximadamente:

• 90% dos casos de verruga genital e papilomatose respiratória
  recorrente (PRR);
• 9 a 12% dos casos de NIC 1.

O HPV tipo 16 causa aproximadamente:

90% dos carcinomas de células escamosas orofaríngeas.

Os efeitos da Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18
(Recombinante) também foram estudados nos tipos 31, 33, 52, 56, 58
e 59 de HPV; esses tipos causam aproximadamente:

• 11,6% dos casos de câncer do colo do útero;
• 32,2% dos casos de NIC 1;
• 39,3% dos casos de NIC 2;
• 24,3% dos casos de NIC 3 ou AIS.

Mecanismo de Ação

A Vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante)
(substância ativa) contém VLPs L1, que são proteínas semelhantes
aos vírions do tipo selvagem. Como as partículas semelhantes a
vírus não contêm DNA viral, não podem infectar as células ou se
reproduzirem.

Nos estudos pré-clínicos, a indução de anticorpos
antipapilomavírus com vacinas com VLPs L1 resultou na proteção
contra a infecção. A administração de soro de animais vacinados a
animais não vacinados resultou na transferência da proteção contra
o HPV para estes. Esses dados sugerem que a eficácia das vacinas
com VLPs L1 é mediada pelo desenvolvimento de respostas
imunológicas humorais.

Cuidados de Armazenamento do Gardasil

Conserve o produto refrigerado entre 2° e 8°C. Não congele.
Mantenha ao abrigo da luz.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide
embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade
vencido.

Guarde-o em sua embalagem original.

Gardasil deve ser administrada logo que possível após
ser tirada da refrigeração.

Características do medicamento

Após agitar bem, a vacina é um líquido branco e turvo.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso
ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no
aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá
utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das
crianças.

Dizeres Legais do Gardasil

MS 1.0029.0171

Farm. Resp.:

Fernando C. Lemos
CRF-SP no 16.243

Registrado e importado por:

Merck Sharp amp; Dohme Farmacêutica Ltda.
Rua 13 de Maio, 815 – Sousas, Campinas/SP
CNPJ: 45.987.013/0001-34
Brasil

Fabricado por:

Merck Sharp amp; Dohme Corp.
West Point, EUA

Embalado por:

Merck Sharp amp; Dohme B.V.
Haarlem, Holanda

Venda sob prescrição médica.

Gardasil, Bula extraída manualmente da Anvisa.

Remedio Para – Indice de Bulas A-Z.