Como escolher o anticoagulante? – Prof Fernando Pivatto Jr

Adendo: no slide 12, comparação NOACs vs. Varfarina, ressalta-se que NÃO houve diferença significativa na redução do desfecho “sangramento maior”, visto que RR encosta na unidade!

Agradecer o convite da comissão organizadora para falar sobre o tema como escolher o anticoagulante um tema cada vez mais frequente em nossa prática clínica diária teclado não tem nenhum conflito de interesse relacionado essa apresentação e a fibrilação atrial é uma arritmia muito frequente é uma relação direta com o aumento da idade visto envelhecimento

Populacional ela tão consequentemente da cada vez mais prevalente o nosso meio paciente com mais de 80 anos digo até dez porcento de prevalência dessa ritmo e como sabia dessa arritmia está associado ao aumento de eventos adversos tais como morte o aumento de duas vezes na mortalidade insuficiência cardíaca três vezes e o principal risco associados a fibrilação

Atrial acidente vascular cerebral com aumento de cinco vezes na sua incidência e essa medo que até pouco tempo a varfarina ou os antagonistas da vitamina k varfarina mais utilizado o nosso meio espinho filme paco mora também era principal droga utilizada na redução da ocorrência de acidente vascular cerebral uma redução compilado dos estudos de até 65 por cento

Da ocorrência entretanto os antagonistas da vitamina k são drogas efetivas mas de difícil controle de uma grande variabilidade são das mais complicadas para cada paciente às vezes tem que tomar meio comprimido o dia sim dia não de alternado um dia um dia comprimido inteiro e outro dia meio vocês que mas por vezes complicados e que são variáveis ao longo do por

Mesmo paciente em períodos diferentes do ano do mesmo enfim tem uma interação alimentar significativa uma necessidade de frequência exames laboratoriais para contorno do tp r metabolização pelo p450 de uma interação medicamentosa importante ou seja com antibiótico com anti-inflamatório por exemplo e da mesma forma responsável pela ter um terço das internações

Pressão diversas nos estados unidos estudo americana ela está associado com o intoxicação com sangramento equimose enfim vezes sangramento maior muito disso está relacionada a esse respeito tempo na faixa terapêutica seja a partir do tpm como você sabe a gente controla para paciente com fibrilação atrial para que o pp fique entre dois e três então abaixo de dois

Ele não tem uma proteção tem grande ferramenta da ocorrência de aumento da incidência de avc isquêmico por outro lado partir de três um aumento significativo do risco de sangramento intracraniano como já dito então muito do efeito do antagonista da vitamina k está relacionada ao tempo na faixa terapêutica seja o tempo em que o paciente permanece com o tp entre dois

E três a gente vai ter uma diferença significativa comparado os pacientes que não a previsão de warfarina quando esse tempo tá é maior ou igual a 70 porcento ou seja setenta por cento dos dias em dois e três da mesma forma independente do risco de sangramento basal determinado pelo fone razer blade pacientes com menor tempo a faixa terapêutica tem maior ocorrência

De sangramento então a faixa terapêutica é muito importante seja tanto para proteção seja quanto para ocorrência de diversas a partir de 2009 então com o surgimento dos novos anticoagulantes muda um pouco o cenário 2019 2009 surja dabigatrana com as publicações do dono enganar 2011 duas drogas savana savana e 2013 a hidroxibutano e a decisão de como escolher os

O antigo o qual escolher mudou um pouco antigamente nós tínhamos apenas quando as usando o início a vitamina k e a partir daí a gente passa até 4 opções e no segundo lamenta duas doses para cada um tão como escolher vou utilizar trabalhista vitamina k vou usar os novos anticoagulantes e que dose eu devo ter essa vida que da comparação novos anticoagulantes contra

Farina eles se mostram superiores tanto em segurança quando esse equipamento maior na análise combinada que ele é mais efetivo na prevenção de avc embolização sistêmica uma redução de dezenove por cento e na analysis and the individual de cada estudo as horas são no mínimo iguais ou superiores na ocorrência de sangramento maior desejo nos desfechos segurança

A novamente no combinado ele é mais seguro e não gosta numa aqui mas ele vem crescendo mais seguro redução de 14 por cento assentamento maior e individualmente ou igual ou mais seguro em relação à a t – sangramento maior conseguir a partir disso os red lines tanto um conto americano passado indicar abusando os novos anticoagulantes a varfarina na prevenção de

Avc em pacientes com fibrilação atrial é o que a dizer uerj-2016 como a anticoagulação iniciada nesse pacientes o noite ou seja não vão ficar durante é recomendado em relação a vitamina para quem que o céu torrent vai terminar para quem que ainda é recomendado varfarina pacientes com estenose mitral moderada se vera ou próximo a prótese cardíaca mecânica

Famosa ativação atrial valvar essa seria o grupo de pacientes que permaneceria com indicação de usar antagonista da vitamina k a mesma recomendação é adotada pela diretriz americana de 2019 é muito disso está relacionado então ao tempo na faixa terapêutica esse estudo de 2017 traz um dado bem interessante certinho se nós formos comparar a varfarina com os novos

Anticoagulantes ele só tem igual eficácia no eficácia em relação à prevenção de vez em validação sistêmica quando o tempo na faixa terapêutica em uma hora igual a setenta por cento abaixo disso os novos são superiores tanto no desfecho de efetividade da presença de jesus em relação a sangramento os números são iguais a varfarina e quando uma hora igual a

Setenta por cento e superiores quando o tema fez apenas que é menor mas qual que é o tosse o tempo na faixa terapêutica médias em qual que é a nossa tem dois cenários aqui e se estuda bem interessante estudo publicado 2010 o estudo que vai que tinha 951 centro de 44 países o tempo médio da faixa terapêutica dos centros brasileiros food 54 por cento e do centro dos

Americanos e sessenta e seis por cento e poucos países tiveram tempo para faz terapêutica uma hora igual a setenta por cento ou seja mesmo ou cenário de pesquisa de controle de ligar para paciente de chamar paciente enfim o contorno a face da bélgica é longe de ser ideal início estudo feito em 2014 no hospital de clínicas mostrou que o nosso tempo na faixa terapêutica

De pacientes com fibrilação atrial novo ovar o centro de um ano estudo retrospectivo foi em torno de 65 por cento em média ou seja o ideal margua setenta por cento é difícil de ser atingido não é atingido na prática né no estudo de vida real e mesmo estudo de cenários de estudo randomizado unicentrico enfim também não é então a partir da disso a nossa decisão de

Como escolher um anticoagulante baseado na nas múltiplas características que tornam difícil o uso da varfarina assim como de atingir o tempo na faixa terapêutica nos coloca à disposição dos quatro novos anticoagulantes é o cenário ideal de comparação seria esse estudo que teriam quatro braços dabigatrana 150,5 na pizza savana um estudo multicêntrico randomizado

20 mil pacientes da cinco mil para cada grupo incluindo para sequenciar novo avatar de alto risco antes fez primárias criar de se engolir nesse feita pela ocorrência de evento adverso e por outro lado os desfechos secundários seria de segurança por perto de saneamento ou a abc da mesma maneira só que esse estudo não existe né é o estudo que seria muito caro seria

O valor muito elevado e que dificilmente as empresas colocarem a sua droga para competir com a outra o risco de uma grande chance de perder essa disputa e a menos que algum ministério da saúde desenvolve o valor que deve ser muito elevado esse estudo não vai existir nos próximos anos se diz que a gente vai para o campo especulativo né da mesma maneira que no momento

A gente vai comparação a empresa a gente vai ter que olhar os gases dos dados das empresas das dos estudos parte dele fazer especulações como é que a gente faria isso no contexto dos novos anticoagulantes a gente pegaria os estudos pivotais né os estudos principais indicada a droga e analisar ia a partir disso avc ou embolia qual dos qual das drogas mostrou redução

Desses fecho a qual droga idosa né dabigatrana 150 mostrou redução desses fechos e apliques abana 5mg igualmente mostrou redução da ocorrência desse desfecho do semana realmente químico reduziu de maionese educativas sangramento maior porque mais reduziu e desfecho morte é uma sindicância e limite assim mas que ocorreu tanto a pizza banana 5mg quanto o e-book savana

Na dose de 30mg mostrar o redução de morte individualmente é difícil então em todos os estados pode fazer essa tabela comparativa né e a partir disso fazer um roteiro de análise primeira pergunta se dia qual dessas drogas reduziu avc hemorrágico em relação ao farina e todas as drogas então nessa nessa especulação que nós estamos fazendo na medida que não ao

Estudo comparativo direto todas as drogas reduziram todas as drogas e das lojas reduzir a ocorrência de avc isquêmico em relação à por farinha sangramento maior em relação ao ar farina dabigatran sem reservas a pizza banana cinco é do savana 32 semanas 60 mostrar o redução da ocorrência de sangramento maior sangramento maior e morte seja futuro primordial quais

Drogas também reduziram a pizza barra 5 e do savana 30 não está pegando de todas as drogas restringindo a partir de cada e se fechou e qual droga reduziu sangramento maior e mortes em aumentar avc isquêmico em relação agora farina a pizza a imigrantes então nessa comparação indireta dos estudos aqui que savannah aparentemente parece ser a melhor escolha é tanto

Um detalhe que deve ser sempre resultado na realização na comparação direta cada estuda tem a sua própria população né então vamos comparar os quatro grandes estudos são todas em que a população média varia de idade a prevalência de pacientes feminino variação atrial paroxística varia paciente com evento prévio varia seja se teve mais deve ser prévio ou

Paciente mais alto risco se já utilizar a vitamina k e por exemplo chads2 que seria avaliação objetiva do risco o risco basal varia então a grande dificuldade da gente que nós fazemos uma comparação direta é que os a população é diferente é o mesmo ajustando a gente nunca vai ter o ajuste ideal o ritual ideal seria nós fazemos estudo randomizado uma população

Única para que cada grupo fosse igual a para ser comparado é existem características específicas dos pacientes que podem nos direcionar igualmente na escolha do novo anticoagulante pacientes com alto risco de sangramento de determinados pelas podem rasgar de uma hora igual a três ficar em frente mais utilize utiliza na prática a gente vai considerar a droga com menor

Incidência de sangramento que seria a da liga alternância entre 10 ou a pizza abana a gente que já teve sangramento trato gastrintestinal ou então igualmente com com alto risco de sangramento do trato gastrintestinal a gente vai postar aquela essa droga mais segura nesse contexto a pizza banda novamente mostrou ser mais segura pacientes com alto risco de avc e com baixo

Risco de sangramento gente começou a rasgar de baixo a gente vai considerar a droga que mais reduziu avc isquêmico no segmento dabigatrana 150 foi a arte e fez qual droga melhor estudada no contexto de avc prega seja a prevenção secundária rivaroxabana ou a pizza banana seriam as melhores escolhas baseadas nisso disfunção renal quais drogas e tem que são menos

Dependentes da função renal a ix abana ei varão savana cabe a o destaque da pizza banda que em estudo recente aprovada em estudo recente foi foi avaliada em pacientes dialíticos e baseado neste estudo inicial preliminar enfim causou sua aprovação pelo chefe de reino é o órgão americano e saúde para uso em pacientes dialíticos são estudos iniciais mas que em

Princípio mostra uma segurança nesse grupo de pacientes pacientes com sintomas gastrointestinais dispepsia coisas do tipo a pizza banana e vários abana parecem ser as melhores mais indicados e a preferência do paciente seja utilizar uma vez que eu podia essa questão importante em relação a aderência a cabana e e do saber o importantes da mesma maneira nós temos que

Escolher qual anticoagulante utilizar nós temos escolher qual dose utilizar este estudo de 2016 que eu estudo retrospectivo nos dá uma ideia da importância disso os pacientes a grande por esse paciente estava utilizando a dose recomendada cerca de noventa porcento nove porcento tá utilizando a dose menor que a recomendada cerca de três por cento acima da recomendada

O que que esse estudo mostrou pacientes que estavam utilizando a dose acima da recomendada ele era o mais sangramento a se tiver mais a hospitalizações e da mesma maneira tiveram uma maior mortalidade ou seja aparentemente o uso incorreto né uso não conforme a bula a gente pode dizer está associada a ocorrência de eventos adversos é o principal fator determinante

Da dose ser utilizado pelo adoro ser utilizado antes ou durante a função renal a gente chega dizer que que o tp dos novos anticoagulantes é a creatinina porque baseado na creatinina que a gente vai definir a dosagem correta do anticoagulante estão comentem 2018 por isso que a pizza bana ainda aparecem contra-indicada em pacientes com diárias como é que a gente faz a

Dabigatrana 150 nós vamos reduzir para 110mg se o paciente tem 80 anos ou mais e a gente vai considerar a redução em pacientes considerados de alto risco uma argola 75 anos disfunção renal de 30 50 de filtração ou uso de algumas medicações ou que já tenham tido sangramento do trato gastrointestinal rivaroxaban ana uma vez de 20 e vão passar para uma vez de 15 se

Atrás de filtração de entre 15 e 50 o pai dos abana vamos reduzir de 60 para 30 uma vez o que é filtração tiver 550ti peso ou se o peso for menor gosta 60kg os paciente estiver utilizando drogas inibidoras da glicoproteína p a exceção de amiodarona a a pizza banana cinco nós vamos reduzir para 2,5 sem tiver dois e três critérios uma hora que 80 anos menor igual

A 60 kg ou cristina mole igual e meio e você já tem que ter dois e três critérios para redução e essa redução de dose é a mesma considerada no paciente dialítico então não basta ele ter uma creatinina elevada ou ele tem que ser idoso ou tem que ter um peso menor igual a 60 tiros e e com mensagens finais os novos cavaleiros são preferíveis aos antagonistas da

Vitamina k em pacientes preencheram alvar pelas questões que nós vimos da dificuldade do uso apenas tempo na faixa terapêutica assim como a dificuldade de manter o paciente nesse nessa estreita faixa não é reto reto ou seja não há estudos comparativos diretos as comparações que nós podemos fazer neste momento né abrir 2020 são todas as indiretas mesmo que seja

Feita uma metanálise com todos os ajustes ainda não será um estudo de direto com o mesmo grupo randomizado seja ainda não existe esse cenário ideal acho características específicas para sempre podem auxiliar na escolha então aquela tabela do slide anterior com as características podem ser uma um auxílio nesse momento e da mesma maneira da importância de qual

Utilizar a uma indicação da importância da dose correta esse é o último agradar o coração de vocês me coloco à disposição para eventuais dúvidas e discussões assim como as próximas aulas muito obrigado

Transcrito do video
Como escolher o anticoagulante? – Prof. Fernando Pivatto Jr. By SMEI HCPA

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