Síndrome nefrótica: causas, sintomas e tratamento de doença renal aguda

A Síndrome Nefrótica é um quadro clínico encontrado em doenças glomerulares que afetam a região dos podócitos e o da lâmina área externa. Podemos citar doenças primárias renais como a doença de lesão mínima, glomerulosclerose segmentar e focal e a glomerulonefrite membranosa. Dessa forma, a causa da doença de lesão mínima não é bem esclarecida e pode evoluir para a glomerulosclerose segmentar e focal e a glomerulonefrite membranosa.
Além disso, podemos citar também doenças secundárias como a diabetes e a hipertensão que podem levar a lesões também nessa mesma região dos podócitos. Independente da causa, a lesão da região dos podócitos tem resposta imune celular reduzida. Geralmente, a resposta imune se baseia na atuação dos componentes do sistema complemento, especialmente o complexo cinco-b9. O complexo, quando presente na membrana, causa ativação de células epiteliais e mesangiais, induzindo essas células a liberar proteases e oxidantes que causam lesão das células da região.
Mais especificamente, ocorre lesão dos nervos, como já foi dito anteriormente, e aí acontece o desaparecimento ou destruição do speedy sérios que são as projeções dos podócitos e a retração e o despreendimento dessas células da membrana basal. Ou seja, temos lesão, pode ter morte celular e essas células se destacam da membrana basal e aí a membrana basal fica despida e as células remanescentes tentam se esticar para ocupar o espaço das células que morreram.
Notem que a membrana basal interna e a camada endotelial não estão afetadas nesse quadro e, assim, a seletividade a filtração de células sanguíneas se mantém. O quadro geral da síndrome nefrótica é baseado na lesão dos podócitos e lâmina área externa, especialmente com o comprometimento das proteínas da fenda de filtração e das proteínas da membrana basal que levam à redução das cargas negativas presentes ali na barreira. Com isso, há a redução do poder de repulsão às proteínas plasmáticas que passam a ser filtradas primeiro em algum grau e, conforme a doença progride de forma aguda, se instaura uma proteinúria maciça que vai se refletir em uma redução de proteínas plasmáticas como acontece com a albumina, chamada de hipoalbuminemia.
Isso contribui para o aparecimento do edema e da dislipidemia. A perda de proteína massiva pela urina é de 3,5 gramas por dia, bastante comparado ao normal que fica em torno de até 150 mg por dia. Isso reflete em uma redução da albumina sérica para um valor inferior a 3 gramas por decilitro enquanto o normal fica entre 3,5 e 5 gramas por decilitro. Ao reduzir a quantidade de albumina no sangue, a redução da pressão oncótica nos capilares sistêmicos, e aí lembrando de cardio e das forças de Starling, vai favorecer a um aumento da filtração.
Haverá o aumento da passagem de líquido do capilar para o interstício no lado arterial do capilar e ainda vai ter também a redução do retorno do líquido do interstício de volta para o capilar no lado venoso do capilar. Assim, haverá um aumento do acúmulo de líquido no interstício gerando a condição de edema. No início, o edema é mais perceptível nas regiões periorbital da face, mãos e membros inferiores, mas, conforme a crise agrava, pode chegar a observar casos de grande acúmulo tanto na cavidade abdominal que a gente chama de ascite ou ainda em casos mais graves uma demais generalizada chamada de anasarca.
Esse quadro apresenta grande retenção de sódio e água pela ativação do sistema raiz que intensifica a condição de edema que acabamos de falar. A hipovolemia contribui para a saída do líquido do capilar para o interstício. Pode haver uma tendência de redução do volume circulatório efetivo, que é o volume no lado arterial que de fato perfunde os tecidos. Assim, a redução da perfusão renal em conjunto com a ativação do sistema nervoso simpático determinam a ativação do sistema raiz e isso leva ao aumento dos níveis séricos de angiotensina II e aldosterona.
A angiotensina II gera vasoconstrição e aumento da reabsorção de sódio e água e, além disso, a aldosterona também promove um aumento da reabsorção de sódio e água. Em conjunto, essas medidas compensatórias aumentam o volume corporal e intensificam a pressão arterial. Pode estar normal ou aumentada. A redução do volume circulante pela distribuição para o interstício na condição de edema pode ser compensada pelo aumento do volume circulante pela retenção de sódio e água ativada pelo sistema raiz.
Há uma outra característica do quadro clínico da síndrome nefrótica que é a dislipidemia. É caracterizada pelo aumento do colesterol total acima de 250 miligramas por decilitro. Isso pode ser justificado por duas teorias. Primeiro, pela redução de proteínas plasmáticas, o fígado é estimulado a produzir mais proteínas e isso levaria também ao aumento da síntese das lipoproteínas. E uma outra teoria é que o fígado ficaria sobrecarregado sintetizando novas proteínas e diminuiria as reações envolvidas no catabolismo hepático.
A urina dos pacientes com quadro de síndrome nefrótica tem características espumosas devido à presença de proteínas. Tiras reagentes podem detectar três a quatro cruzes no máximo de quatro cruzes, considerando que a porção endotelial está íntegra. A detecção de células sanguíneas é rara, tanto de hemácias quanto de cilindros hemáticos e também de leucócitos.
A síndrome nefrótica pode favorecer a evolução desse quadro que é classicamente um acometimento glomerular para uma condição em que ocorre um prejuízo da função tubular. Normalmente, existe uma baixa filtração de proteínas e é sequestrada no túbulo proximal por um sistema de transportadora específico na membrana apical das células tubulares. As proteínas são fagocitadas para dentro da célula e acontece a interação com vesícula jesuso. Mais elas são degradadas e reabsorvidos como aminoácidos para os capilares peritubulares através da membrana basolateral.
A sobrecarga de proteínas no filtrado gera hiperfunção das células no túbulo proximal e isso é associado com inflamação, aumento da liberação de fatores pró-inflamatórios e apoptose. Além disso, o edema pode estar presente na circulação pulmonar gerando dispneia e desconforto respiratório que pode levar também ao prejuízo nas trocas gasosas. A condição de dislipidemia pode aumentar o risco para o desenvolvimento de aterosclerose com acúmulo de lipídeos na camada íntima das artérias.
Fonte: DOENÇAS RENAIS AGUDAS | PARTE 2: Síndrome nefrótica por Prof. Aline Cordeiro

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