Laudo de Pólipo Intestinal Maligno: O que o clínico precisa saber

1. Introdução

Olá pessoal, sou Jerônimo Junho, patologista, e hoje trago mais um vídeo sobre um tema relativamente frequente na rotina do patologista, que é a avaliação histopatológica dos pólipos intestinais malignos. Neste vídeo, trataremos mais precisamente dos pontos importantes que devem estar presentes em nossos laudos para que possamos orientar melhor o clínico com a melhor conduta a ser adotada com aquele paciente. Antes da minha apresentação, peço que você se inscreva no meu canal. Caso queira receber notificações dos próximos vídeos, basta apertar o sino e dar um like neste vídeo. Compartilhe com seus amigos e vamos em frente!

2. Papel do patologista

Como disse, o patologista tem um papel crucial na avaliação dos pólipos intestinais malignos, pois somente com a elaboração de um laudo detalhado é que o clínico poderá orientar e decidir qual a melhor conduta com aquele paciente. Com o aumento do número de colonoscopias nos dias atuais, temos observado um número crescente de cânceres colorretais em estágio inicial (T1). Os cânceres colorretais PT1 correspondem a aproximadamente 25% de todos os cânceres colorretais. A excisão endoscópica dessas lesões é associada com baixa morbimortalidade. No entanto, ela só será curativa se não houver envolvimento ganglionar. E foi nesse contexto que a meta de minha apresentação foi focar nos pólipos intestinais malignos estádio PT1, pois eles podem ser observados em até 21% dos casos. Agora, vamos aos pontos importantes que devem estar presentes em nossos laudos.

3. Achados patológicos de alto risco

Para começar, devemos mencionar se há invasão linfovascular, se há alto grau de diferenciação tumoral e invasão de mucosa maior ou igual a 1 mm. Nos casos em que não observamos nenhum desses fatores de alto risco, eles podem ser manejados com ressecção endoscópica.

4. Avaliação da margem

Um ponto fundamental é a avaliação da margem. Para uma boa avaliação, é fundamental que a peça seja adequadamente manuseada e seccionada, para que possamos identificar a margem verdadeira da lesão. Essa margem deverá ser pintada para melhor avaliação microscópica. Vale ressaltar que a avaliação da margem fica limitada quando temos uma amostra com margem fragmentada. A dica é que a margem verdadeira é aquela que, quando analisamos microscopicamente, vemos o efeito da cauterização. Para medir a margem verdadeira, devemos fazer a medida do ponto inferior de infiltração até a margem verdadeira. Nos casos em que a imagem está comprometida ou a margem é inferior a 1 mm, consideramos casos com ressecção incompleta, e esses pacientes devem ser reabordados.

5. Graduação da neoplasia

A graduação da neoplasia é um fator de risco independente para o envolvimento ganglionar. Essa graduação é feita pela avaliação do percentual de formação glandular da neoplasia. Nos casos que têm menos de 50% de formação glandular, eles são classificados como grau 3 (carcinomas pouco diferenciados), que correspondem a 5% a 10% dos casos. Esses casos estão associados à incidência de resultados desfavoráveis. É importante mencionar que em algumas variantes do carcinoma colorretal, como o carcinoma mucinoso, o prognóstico está relacionado ao status da instabilidade microssatélite.

6. Presença ou ausência de invasão linfovascular

Vários estudos mostram que a invasão linfovascular é um fator independente para metástases. Mais frequentemente, observamos a invasão de pequenos vasos linfáticos, onde temos o endotélio e um músculo liso. Mas também podemos observar a invasão de grandes vasos, como a invasão venosa, onde já é identificada uma camada muscular e uma lâmina elástica. Vale ressaltar que a diferenciação entre retração e invasão é um ponto importante, e para isso podemos fazer uso de marcadores com imuno-histoquímica para definir se é uma invasão linfática verdadeira.

7. Extensão da invasão das submucosas

A extensão da invasão das submucosas é um ponto importante a ser avaliado. Alguns trabalhos sugeriram um sistema de classificação em três níveis: SM1, SM2 e SM3. Outro sistema proposto por Rei et al. propõe quatro níveis de invasão da mucosa, sendo o nível 4 associado a resultados adversos. Vale ressaltar que na maioria dos casos, não temos a avaliação da muscular própria, o que é um fator limitante. Alguns autores propuseram que essa avaliação pode ser feita de forma quantitativa, onde procuramos visualizar a muscular da mucosa e medir a infiltração da mucosa até a muscular própria. Quando há invasão maior ou igual a 1 mm, está associado a um aumento significativo do risco de metástases ganglionares.

8. Contagem do tempo do boi

Um ponto importante é a contagem do tempo do boi, que é a presença ou ausência de células tumorais isoladas ou em pequenos grupos, que são vistas microscopicamente à frente da neoplasia. Isso é uma manifestação da transformação de displasia para carcinoma. Entretanto, não irei detalhar o cálculo do tempo do boi, mas recomendo a leitura de um artigo que traz essa contagem graduada em três níveis: baixa, intermediária e alta contagem. Casos com contagem intermediária e alta contagem estão associados a um aumento no risco de metástases ganglionares em casos de câncer colorretal em estágio precoce.

9. Conclusão

Agradeço a atenção de todos e convido vocês a assistir aos outros vídeos presentes no meu canal. Um grande abraço e até o próximo!

Fonte: Pólipo Intestinal Maligno – O laudo que o clinico precisa. por Geronimo Jr MD

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