Saudações a todos!

Aqui é o nosso caso. Trata-se de uma paciente feminina adulta jovem e o exame que temos dela é uma tomografia computadorizada do tórax com contraste. Observamos que no exame temos:

• Ao arco da aorta
• A veia cava superior
• Essas estruturas nodulares que não realçaram são linfonodos, então são linfonodos aumentados na região pré-vascular e para traqueal.

Neste corte temos:

• A aorta ascendente
• A aorta descendente
• A janela horta-pulmonar
• A veia cava superior
• Novamente, linfonodos.

Então temos informados:

• Linfonodos axilares
• Linfonodos pré-vasculares
• Linfonodo mediastinal

E lá, bilateral, na janela de pulmão, nós observamos que existem múltiplos pequenos nódulos distribuídos pelos campos pulmonares. Também há um espessamento do interstício peribroncovascular.

Aqui a gente vê os brônquios, a luz dos brônquios, e a parede dos brônquios está aparentemente dispensada e felpuda irregular. Veja aqui a parede dos vasos, a superfície dos vasos também está irregular e felpuda. Então, há um espessamento peribroncovascular bilateral.

Se a gente comparar com o exame normal, nós vemos aqui que existem múltiplos nódulos e também fica fácil de identificar o espessamento da parede branco-vascular.

Aqui você vê a parede branca brônquica como é fininha e lisa e aqui a parede como está irregular e espressa e ela toda felpuda. A superfície dos vasos também, você vê aqui os vasos têm a superfície completamente lisa em condições normais e aqui você acompanha esse vaso. Olha só, múltiplos múltiplos nódulos, múltiplas imagens lineares que tornam a superfície do vaso felpuda.

Uma outra coisa que nós temos que observar é a distribuição dos nódulos. Então, a primeira coisa é olhar se tem um nódulo encostado na pleura. Gente, vem aqui na superfície pleural e vê que existem múltiplos nódulos subplural. São nódulos que estão colados na pleura. Você vê que na superfície pleural o normal não deve haver nada, não deve haver nenhum nódulo. Ocasionalmente é um outro, mas a princípio eles não devem, a princípio não deve existir nada encostado na superfície pleural. Esta área aqui é sub pleural. Inclusive, aparece quase sem vasos. Os vasos são tão fininhos que não há resolução da tomografia para mostrá-los. Então, em condições normais, você não deve ver nada dessa espessura aqui nessa região, assim como ao redor dos vasos e dos brônquios. E aqui nós vemos múltiplos nódulos sub pleurais e múltiplos nódulos peribronco-vasculares.

Desse lado fica mais evidente, múltiplos nódulos peribronco-vasculares. Então, juntando os nódulos peribronco-vasculares sub pleurais e os linfonodos mediastinais, o diagnóstico dessa paciente é de sarcoidose.

Aqui só pra gente identificar, três tipos de nódulos, de acordo com a sua distribuição anatômica:

• Nódulos centro-lobulares: ficam dentro dos lóbulos. Veja, eles estão sempre lobulares. A superfície dos vasos está lisa, superfície dos brônquios está lisa, os nódulos não encostam nos vasos nem nos brônquios.
• Nódulos subpleurais: estão na superfície pleural superior. Veja que nódulos subpleurais e nódulos encostados nos brônquios peribronco-vasculares. Essa distribuição é chamada de distribuição pleurenfática, onde estão os vasos linfáticos.
• Distribuição randômica: nódulos distribuídos pelo parênquima sem um predomínio específico.

Então, quando a gente pega múltiplos nódulos, uma forma de abordagem é olhar se tem nódulos subpleurais. Se não tem, deve ser distribuição centro-lobular. E aí, as doenças seriam essas:

• Sarcoidose
• Silicose
• Carcinomatose

Se tem nódulos subpleurais e peribronco-vasculares, é uma distribuição pleurenfática e as principais doenças são:

• Sarcoidose
• Silicose
• Carcinomatose

Além disso, outras doenças que apresentam acometimento linfático são:

• Pneumonia
• Otite intersticial linfocítica

Essas são mais raras, mas as mais frequentes são sarcoidose, silicose e carcinomatose.

Aqui está o esquema para entender a distribuição dos nódulos pulmonares. Veja que os linfáticos, em amarelo, estão ao redor dos vasos, estão nos septos interlobulares e na região subpleural.

Então, se você tem uma doença com acometimento linfático, como as 3 principais: sarcoidose, silicose e carcinomatose, você vai ter os nódulos nessas localizações (pele bronco-vascular, subpleural e sub peribroncovascular).

No caso desse exame, também foi realizado tomografia de abdômen, que mostrou uma extrema hepatomegalia e múltiplas lesões hiperdensas no baço, confirmando o caso de sarcoidose.

Então, esse é um caso relevante para relembrarmos a distribuição dos nódulos pulmonares em doenças como sarcoidose, silicose e carcinomatose. É muito importante fazer essa diferenciação anatômica para chegarmos a um diagnóstico mais preciso.

Fonte: CT de tórax na sarcoidose por Jezreel

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