Talidomida

A Talidomida (substância ativa) é o medicamento de escolha para
o ENH ou reação tipo II.

Tratamento da úlcera aftoide idiopática em pacientes que
convivem com o vírus HIV

Pode ser utilizada no tratamento das aftas mucocutâneas em
pacientes que convivem com o vírus HIV e que não respondem ao
tratamento com corticosteroides.

Tratamento da doença enxerto contra hospedeiro
(DECH)

O tratamento da DECH crônica consiste em medidas de suporte
associadas, principalmente, à imunossupressão sistêmica prolongada
baseada em corticosteroides, sendo a Talidomida (substância ativa)
indicada para o tratamento de pacientes refratários a
corticoide.

Tratamento do lúpus eritematoso

É indicada para pacientes com diagnóstico de lúpus eritematoso,
em qualquer de suas formas clínicas (lúpus eritematoso sistêmico,
discoide e cutâneo subagudo), com manifestações cutâneas
resistentes aos tratamentos convencionais.

Tratamento do mieloma múltiplo refratária à
quimioterapia

Os esquemas terapêuticos que incluem a Talidomida (substância
ativa) podem ser usados como primeira linha de tratamento ou para
os casos refratários ou recidivados à quimioterapia que não a
tenham recebido no período do diagnóstico. A Talidomida (substância
ativa) é indicada para pacientes com mieloma múltiplo refratário à
quimioterapia convencional, sendo que o tratamento, somente poderá
continuar após 3 meses, se houver comprovação laboratorial da
remissão da doença.

Tratamento da síndrome mielodisplásica

É indicada somente para pacientes com anemia refratária sem
sideroblastos em anel, anemia refratária com sideroblastos em anel
e anemia refratária não especificada, refratários à
eritropoetina.

Contraindicação do Talidomida

Hipersensibilidade

A talidomida é contraindicada a pacientes que apresentam
hipersensibilidade ao medicamento ou aos seus componentes. Reações
cutâneas graves são mais comuns em pacientes que convivem com o
vírus HIV e que fazem uso da talidomida.

Leucopenia e neutropenia

Contagens reduzidas de células brancas sanguíneas, incluindo
neutropenia, foram observadas em pacientes em uso de talidomida.
Como são mais frequentemente observadas em pacientes com baixas
contagens de neutrófilos, não deve ser iniciado o tratamento com
contagem absoluta de neutrófilos (CAN) lt; 750 por mm³.

Neuropatia periférica

A Talidomida (substância ativa) pode causar neuropatia
periférica que pode ser irreversível. A Talidomida (substância
ativa) pode também agravar a neuropatia já existente e, como tal,
não deverá ser usada por pacientes com sinais ou sintomas clínicos
de neuropatia periférica.

Precauções especiais devem ter tomadas, a critério
médico, nas seguintes situações:

• Pacientes com câncer, previamente ou concomitantemente,
  expostos a agentes quimioterápicos neurotóxicos, como cisplatina,
  etoposídeo, alcaloides da vinca ou taxanos;
• Pacientes em uso de antirretrovirais conhecidamente associados
  à neuropatia periférica, como estavudina e didanosina;
• Pacientes em tratamento com os seguintes tuberculostáticos
  como isoniazida, etambutol e etionamida;
• Outros medicamentos, como bortezomibe, cloranfenicol,
  dapsona, fenitoína, hidralazina, lítio, metronidazol,
  nitrofurantoína e óxido nitroso.

Existe pouca evidência do aparecimento de neuropatia periférica
associada ao uso do medicamento em pacientes com eritema
nodoso hansênico.

Proibida para mulheres grávidas ou com chance de
engravidar. Categoria de Risco na Gravidez e Lactação X do
FDA.

Como usar o Talidomida

A sonolência e a tontura, dose dependentes, são as principais
manifestações do uso da Talidomida (substância ativa). Isso
caracteriza a importância da utilização do fármaco em dose única
diária, se possível, antes de dormir, o que leva a um significativo
aumento da adesão ao tratamento.

Uso oral.

A Talidomida (substância ativa) deve ser ingerida com água, pelo
menos, 1 hora após as refeições. A administração do fármaco na hora
de dormir minimiza o impacto do seu efeito sedativo.

Caso a posologia indique a necessidade de ingestão de 50
mg de Talidomida (substância ativa), deve-se partir o comprimido da
seguinte maneira:

1. Segure o comprimido conforme imagem abaixo, posicionando os
   polegares na fase sulcada do comprimido.

2. Girar as mãos para baixo, de forma a partir o comprimido na
   fase inferior (lisa), que está em contato com os indicadores.

Posologia do Talidomida

Eritema nodoso hansênico (ENH) ou reação tipo
II

A Talidomida (substância ativa) é o medicamento de escolha na
dose de 100 a 400 mg/dia, conforme a intensidade do quadro. Manter
a poliquimioterapia se o paciente ainda estiver em tratamento
específico. Associar corticosteroide em caso de comprometimento de
nervos (bem definido após palpação e avaliação da função neural),
segundo o esquema já referido.

A dose da Talidomida (substância ativa) e/ou do corticoide deve
ser reduzida conforme resposta terapêutica.

Na associação de Talidomida (substância ativa) e corticoide,
usar ácido acetilsalicílico 100 mg/dia como profilaxia para
tromboembolismo.

Úlceras aftoides

O tratamento padrão para aftas mucocutâneas em pacientes que
convivem com o vírus HIV que não respondem ao tratamento com
corticosteroides, consiste em administração de 200 mg/dia por
quatro semanas, podendo essa dose ser diminuída, a critério médico,
frente à ocorrência de sedação ou algum outro evento adverso. Caso
não ocorra remissão completa das lesões no período de quatro
semanas, o médico deverá ser consultado para prolongamento do
tratamento e/ou reajuste de dose.

Doença do enxerto contra hospedeiro

Recomenda-se que se inicie com 50 a 100 mg/dia e que a dose seja
escalonada semanalmente, caso haja tolerância. Doses acima de 200
mg/dia devem ser divididas em 2 a 4 tomadas por dia, 1 hora após as
refeições. A dose alvo é de 400 mg/dia, mantendo-se a dose
continuamente em caso de resposta objetiva. A avaliação de resposta
deve ser feita após 3 meses de terapia, em caso de ausência de
resposta, a medicação deve ser suspensa. Doses acima de 400 mg/dia
devem ser prescritas com cautela.

Lúpus eritematoso

O tratamento com o medicamento Talidomida (substância ativa)
deve iniciar-se com a dose de 50 mg até 100 mg/dia, dividida em 2
doses diárias, por pelo menos 6 meses, por via oral. A dose máxima
recomendada é cerca de 400 mg/dia. Se não ocorrer reativação da
lesão cutânea, tenta-se reduzir a dose (50 mg em dias alternados)
e, depois de 3 meses, suspendese a Talidomida (substância ativa).
Caso surjam novas lesões cutâneas, reinicia-se o tratamento.

Mieloma múltiplo

O tratamento preconizado é de 200 mg/dia acrescidos de 200 mg a
cada 2 semanas com limite de 400 mg/dia ou até o limite de
tolerância do paciente em relação aos efeitos colaterais. A dose
diária é de 100 mg, por via oral, nos primeiros 14 dias e, não
havendo intolerância, aumentar para 200 mg continuamente até
regressão da doença. Havendo intolerância, manter a dose de 100 mg
ao dia. Usar continuamente até regressão da doença.

Síndrome mielodisplásica

Iniciar o tratamento com 100 a 200 mg/dia em dose única durante
4 semanas, com aumento da dose a cada mês, conforme a tolerância do
paciente. Doses acima de 200 mg/dia devem ser divididas em 2 a 4
tomadas diárias, 1 hora após as refeições. A dose de resposta ao
tratamento varia entre 200 a 400 mg/dia, sendo esta última a dose
máxima diária. A redução da dose diária para 100 mg, ou mesmo 50
mg, foi associada à diminuição de eventos adversos, porém a custa
de uma diminuição das taxas de resposta. O tratamento deve ser
mantido até quando houver ação terapêutica sem intolerância ao
medicamento.

Não havendo resposta terapêutica com 12 a 16 semanas, o
tratamento deve ser suspenso.

Dose esquecida

Se o paciente esquecer-se de tomar uma dose do medicamento, ele
deverá tomá-lo o mais rápido possível. Entretanto, se estiver quase
na hora da sua próxima dose, ele deverá pular a dose esquecida e
voltar ao seu esquema de dose regular. O paciente nunca poderá
dobrar as doses.

Casos especiais

Os pacientes com disfunção renal ou hepática grave devem ser
cuidadosamente monitorizados para detecção de efeitos adversos.

Reações Adversas do Talidomida

Teratogenicidade

Embora não seja precisamente estudado, acredita-se que,
aproximadamente, 100% das mulheres grávidas expostas à Talidomida
(substância ativa) durante o período crítico (considerado do 21º ao
40º dia de gestação) geram bebês com alguma malformação. Foi
documentado que mesmo uma dose única de 50 mg pode levar a alguma
malformação.

A teratogenicidade manisfesta-se de diferentes formas, como
focomelia, que é a mais comum, malformação do crânio, microftalmia,
anoftalmia, deformidades ou ausência do pavilhão auricular e
atresia de canal externo com orelhas de implantação baixa, nariz em
sela, fenda palatina, malformação do sistema respiratório,
anomalias cardiovasculares, malformação do trato gastrointestinal,
ausência de vesícula biliar e ducto biliar comum, anomalias do
trato urinário e rins.

Devidos aos motivos acima citados, a Talidomida (substância
ativa) tem seu uso proibido durante a gravidez.

As frequências de reações adversas são definidas da
seguinte forma:

• Muito comum ( gt; 1/10 );
• Comum ( gt; 1/100 a ≤ 1/10 );
• Incomum ( gt; 1/1000 a ≤ 1/100);
• Rara (gt; 1/10.000 a ≤ 1/1000);
• Muito rara (≤ 1/10.000 ).

Reação muito comum ( gt; 10% ou gt; 1/10)

Neuropatia periférica

A terapia crônica com Talidomida (substância ativa) pode levar à
neuropatia periférica, que é, provavelmente, o risco mais
significativo aos pacientes em uso do medicamento. A toxicidade é,
inicialmente, observada como torpor de dedos e pés, seguido de
perda de sensibilidade superficial em pés e mãos. Os sintomas da
neuropatia podem ser iniciados após a descontinuação do uso da
Talidomida (substância ativa). A neuropatia pode não ser
reversível, por isso todos os pacientes em uso de Talidomida
(substância ativa) devem ser avaliados e
monitorados neurologicamente.

O risco parece aumentar em pacientes idosos e com doses
cumulativas do medicamento e a incidência de neuropatia varia
largamente em diferentes estudos.

Constipação

É um efeito adverso muito comum. Parece estar associada ao uso
prolongado e, em geral, é responsiva a laxantes moderados, como
leite de magnésia, lactulose e psyllium (fibra solúvel).
Normalmente, pode ser melhorada com o uso de alimentos laxativos,
aumento da ingestão hídrica, leite ou magnésio.

Sonolência

Sonolência e tontura, dose dependentes, são os efeitos adversos
mais comuns à Talidomida (substância ativa). É observado o
desenvolvimento de tolerância à sedação com uso contínuo.

Erupções hematológicos

Contagens reduzidas de células brancas sanguíneas, incluindo
neutropenia, foram observadas em pacientes em uso de Talidomida
(substância ativa), particularmente em pacientes com alguma
desordem que pode afetar o sistema hematológico. A neutropenia,
dose dependente, é mais comum em pacientes que convivem com o vírus
HIV, transplantados de medula óssea e em pacientes com baixa
contagem de neutrófilos pré-tratamento.

A trombocitopenia, contagem reduzida de plaquetas, também foi
observada nos casos de MM e ENH. Deve-se monitorar sinais e
sintomas de sangramento incluindo petequias, epistaxis e
sangramento gastrointestinal, especialmente se a medicação
concomitante pode aumentar o risco de hemorragia.

Reação comum (gt; 1% e ≤ 10%)

Erupções cutâneas

As erupções desaparecem após a descontinuação do medicamento com
ou sem o uso de anti-histamínicos. O aparecimento de dano
epidérmico grave, vasculite alérgica e trombocitopenia, que podem
ameaçar a vida, são também conhecidos. Erupções cutâneas graves são
mais comuns em pacientes que convivem com o vírus HIV e fazem uso
da Talidomida (substância ativa).

Infecções

As alterações na imunidade decorrentes do uso contínuo da
Talidomida (substância ativa) podem aumentar a possibilidade de
infecções graves. Essas reações foram reportadas como comuns em
indivíduos portadores de mieloma múltiplo e também foram reportadas
em pacientes portadores de ENH e pacientes que convivem com o vírus
HIV, porém sem determinação de frequencia.

Eventos tromboembólicos

Um risco maior de trombose venosa profunda e embolia pulmonar
tem sido constatado em pacientes tratados com Talidomida
(substância ativa). Se o paciente evidenciar episódios
tromboembólicos, deve-se suspender o tratamento e iniciar uma
terapia anticoagulante normal. Alguns quimioterápicos parecem
aumentar o risco de trombose venosa profunda por um mecanismo
sinérgico de aumento de toxicidade. A associação com dexametasona
também aumenta esse risco.

Sintomas, tais como falta de ar, dores no peito, tumefação dos
braços ou pernas devem ser monitorados pelo médico.

Outros efeitos

Efeitos endócrinos

Leve decréscimo da secreção do hormônio folículo estimulante
(FSH) e hormônio luteinizante (LH) em mulheres usuárias de
Talidomida (substância ativa). Alterações no nível do hormônio
estimulante da tireoide (TSH), secreções da tireoide e aumento na
secreção de corticotropina e prolactina foram reportadas em
indivíduos portadores de HIV, porém, a frequência não foi
determinada.

Atenção: este produto é um medicamento que
possui nova indicação terapêutica no país e, embora as pesquisas
tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado
e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos
imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos
adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária –
NOTIVISA, disponível em
” portal.anvisa.gov.br/notivisa1″
Informe também à Funed por meio do Serviço de Atendimento ao
Cliente (SAC).

Interação Medicamentosa do Talidomida

A Talidomida (substância ativa) é um substrato com fraca ligação
às isoenzimas do citocromo P450 e, como tal, são improváveis
interações clinicamente significativas com medicamentos
metabolizados por este sistema enzimático.

Medicamento-medicamento

Medicamentos que causam sonolência

A Talidomida (substância ativa) tem propriedades sedativas,
motivo pelo qual poderá potencializar a sedação induzida pelos
medicamentos dos seguintes grupos: ansiolíticos, hipnóticos,
antipsicóticos, anti histamínicos H1, derivados dos opiáceos,
barbitúricos, antidepressivos tricíclicos e álcool.

Medicamentos que causam bradicardia

Devido ao potencial da Talidomida (substância ativa) para
induzir bradicardia, deverá ter-se particular atenção com
medicamentos que tenham o mesmo efeito farmacodinâmico, como
substâncias ativas que induzem torsade de pointes,
bloqueadores beta ou agentes anticolinesterásicos.

Medicamentos que causam neuropatia
periférica

Os medicamentos conhecidos por estarem associados à neuropatia
periférica devem ser usados com precaução nos pacientes que
tomam Talidomida (substância ativa).

Dexametasona e quimioterápicos

A associação entre a Talidomida (substância ativa) e a
dexametasona ou a Talidomida (substância ativa) e alguns
quimioterápicos pode levar a um risco aumentado de eventos
tromboembólicos.

Varfarina

Uma administração de dose múltipla de 200 mg/dia de Talidomida
(substância ativa), durante 4 dias, não teve qualquer efeito sobre
o valor da “Razão Normalizada Internacional” (RNI) em voluntários
saudáveis. Contudo, devido ao risco aumentado de trombose em
pacientes com cancro e ao metabolismo potencialmente acelerado da
varfarina com corticosteroides, é aconselhada uma monitorização
apertada dos valores de RNI durante o tratamento em combinação com
Talidomida-prednisona, bem como durante as primeiras semanas após a
conclusão destes tratamentos.

Contraceptivos hormonais

Em um estudo, a administração de Talidomida (substância ativa)
200 mg/dia em pacientes saudáveis não afetou a farmacocinética de
contraceptivos orais contendo noretisterona e etinilestradiol.

Medicamento – Exame laboratorial

Nenhuma informação sobre possíveis interações medicamento-exame
laboratorial está disponível.

Precauções do Talidomida

Os pacientes em uso de Talidomida (substância ativa) devem
evitar tarefas de risco, como dirigir automóveis ou operar
maquinários complexos ou perigosos. Esses pacientes devem evitar o
uso de bebidas alcóolicas e de outros medicamentos que causem
sonolência.

Pacientes com histórico de convulsões ou fatores de risco para o
desenvolvimento de convulsões devem ser monitorados
rigorosamente.

Devido à possibilidade do desenvolvimento de neuropatia
periférica irreversível, os pacientes devem ser cuidadosamente
monitorados. Recomenda-se a realização de exames clínicos e
neurológicos nos pacientes antes do início do tratamento com
Talidomida (substância ativa) e a execução de monitorização de
rotina regularmente durante o tratamento. Os principais sintomas
indicativos são: parestesia, disestesia, desconforto, coordenação
anormal ou fraqueza. Em caso de achados positivos, o tratamento com
a Talidomida (substância ativa) deve ser imediatamente
reavaliado.

Contagens de células brancas do sangue devem ser monitoradas de
forma contínua, especialmente em pacientes que convivem com o vírus
HIV e transplantados de medula óssea, devido ao risco de leucopenia
e neutropenia. A carga viral deve ser medida no limite basal, após
o primeiro e terceiro mês de terapia e a cada 3 meses durante o
tratamento em pacientes que convivem com o vírus HIV.

Os pacientes em uso de taldomida não podem doar sangue ou
esperma.

Este medicamento contém lactose.

Gravidez, reprodução e teratogenicidade

A Talidomida (substância ativa) é teratogênica para os humanos,
mesmo em uma única dose de 50 mg. A teratogenicidade manisfesta-se
de diferentes formas, como focomelia, que é a mais comum,
malformação do crânio, microftalmia, anoftalmia, deformidades ou
ausência do pavilhão auricular e atresia de canal externo com
orelhas de implantação baixa, nariz em sela, fenda palatina,
malformação do sistema respiratório, anomalias cardiovasculares,
malformação do trato gastrointestinal, ausência de vesícula biliar
e ducto biliar comum, anomalias do trato urinário e rins.

É proibido o uso da Talidomida (substância ativa) por mulheres
grávidas ou que estejam amamentando.

O uso da Talidomida (substância ativa) deve ser feito com
cautela por mulheres em idade fértil, compreendida entre a menarca
e a menopausa.

Categoria de Risco na Gravidez e Lactação X do
FDA.

Lactação

Desconhece-se se a Talidomida (substância ativa) é excretada
através do leite materno em seres humanos. Estudos em animais
demonstraram que a Talidomida (substância ativa) é excretada
através do leite materno. Como medida de prevenção, o aleitamento
deve ser interrompido durante o tratamento com a Talidomida
(substância ativa).

Pediatria

Nenhuma informação sobre os parâmetros farmacocinéticos do
medicamento está disponível para a utilização em pacientes menores
de 18 anos.

Geriatria

Estudos sobre os efeitos da Talidomida (substância ativa) na
população idosa não estão disponíveis.

A Talidomida (substância ativa) é teratogênica e, por isso,
devem-se ter precauções durante a exposição. A utilização desse
medicamento poderá ser recomendada somente após a falência de
outros esquemas terapêuticos. O profissional deve ficar atento às
orientações fornecidas ao usuário e aos procedimentos que ele
necessita saber antes de iniciar o tratamento, durante e após o
término da administração da Talidomida (substância ativa), de
acordo com as recomendações abaixo.

Atenção profissional de saúde

Talidomida (substância ativa) pode causar o nascimento de
crianças com graves defeitos físicos.

Focomelia

Nesta síndrome, a criança pode nascer com braços e pernas
malformados ou ausentes, alterações cardíacas, visuais, auditivas e
do aparelho digestivo.

Seu papel é fundamental para que isto não
aconteça.

Talidomida (substância ativa) é proibida para mulheres
grávidas ou com chance de engravidar. Categoria de Risco na
Gravidez e Lactação: X do FDA.

A dispensação da Talidomida (substância ativa) é regulamentada
pela Portaria n.º 344/98, portanto, só pode ser dispensada mediante
apresentação de receita médica que deve ficar retida.

Facilite o uso correto deste produto preenchendo devidamente o
quadro impresso na caixa com indicações constantes na receita
médica.

Talidomida (substância ativa) é um medicamento importante no
tratamento das reações hansênicas e outras doenças.

Oriente o paciente que:

• Este medicamento é de uso exclusivo, portanto não deve ser
  passado para nenhuma outra pessoa;
• Pode causar o nascimento de crianças sem braços e sem
  pernas;
• Não deve ser tomado por mulheres grávidas ou com chance
  engravidar;
• Este medicamento não provoca aborto e não evita filhos;
• Se o tratamento com Talidomida (substância ativa) for suspenso
  ou caso expire o prazo de validade inscrito na lateral do cartucho
  e do envelope, este medicamento deve ser devolvido no local em que
  foi pego pelo paciente.

Medicamentos imunossupressores podem ativar focos primários de
tuberculose. Os médicos que acompanham pacientes sob
imunossupressão devem estar alertas quanto à possibilidade de
surgimento de doença ativa, tomando, assim, todos os cuidados para
o diagnóstico precoce e tratamento.

Conduta sugerida

Importante

A Talidomida (substância ativa) está presente no esperma de
homens que estejam em tratamento, na mesma quantidade que está no
sangue. Eles devem utilizar preservativos durante a relação sexual
com mulheres em idade fértil, mesmo que tenham sido submetidos à
vasectomia. A utilização dos métodos contraceptivos deve continuar
por, no mínimo, 4 semanas após a última dose de Talidomida
(substância ativa).

Nos casos excepcionais de indicação de Talidomida para
mulheres em idade fértil, quando se fizer indispensável o uso do
medicamento e desde que esgotados todos os outros recursos
terapêuticos, recomendam-se os seguintes itens:

• A paciente deve abster-se sexualmente ou aderir a dois métodos
  contraceptivos concomitantemente. Um deles deve ser de alta
  eficácia (pílula anticoncepcional, anticoncepcional injetável ou
  implantado pela via intradérmica, dispositivo intrauterino DIU) e o
  outro eficaz (preservativo masculino, preservativo feminino,
  diafragma);
• A prevenção da gravidez deve iniciar-se, pelo menos, 4 semanas
  antes do início do tratamento com o medicamento, durante toda a
  terapia e por mais 4 semanas após a interrupção da administração da
  Talidomida (substância ativa);
• A paciente, em idade fértil, deve fazer um teste de gravidez 24
  horas antes de começar o tratamento com Talidomida (substância
  ativa). O teste deve ser realizado, ainda, uma vez por semana
  durante o primeiro mês do tratamento e a cada 2 a 4 semanas após o
  primeiro mês.

Além disso, a paciente não deve ter contato sexual
heterossexual, a menos que use dois métodos de controle de
natalidade efetivos ao mesmo tempo por, pelo menos, 1 mês antes de
iniciar o tratamento com Talidomida (substância ativa), durante o
tratamento e por, pelo menos, 1 mês após parar de ingerir a
Talidomida (substância ativa).

Qualquer suspeita de exposição do feto à Talidomida (substância
ativa) deve ser notificada à:

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária –
Unidade de Farmacovigilância ou por e-mail
farmacovigilancia@anvisa.gov.br.

Ação do Talidomida

Resultados de Eficácia

Eficácia da Talidomida no tratamento do eritema nodoso
hansênico ou reação tipo II

Em 1965, foi publicado o primeiro estudo descrevendo o uso de
Talidomida (substância ativa) por 6 pacientes com reações
hansênicas severas. Em todos os casos foram observados efeitos
benéficos dentro de 8 a 48h após a administração oral de Talidomida
(substância ativa) e rápida melhoria do eritema nodoso. Foram
utilizadas doses entre 100 mg e 500 mg por dia e durante 4 semanas
não foram observados efeitos tóxicos.

Em uma revisão, que incluiu 4.522 pacientes tratados com
Talidomida (substância ativa), observou-se que 99% dos pacientes
apresentaram melhora, enquanto apenas 1% não apresentou nenhuma
mudança ou teve o quadro agravado. Neste trabalho, foi observado,
ainda, que a melhor dose inicial de Talidomida (substância ativa)
para tratar eritema nodoso hansênico era de 400 mg/dia, com doses
de manutenção entre 50-100 mg/dia.

Outro estudo, realizado pela Organização Mundial de Saúde,
comparou a eficácia da Talidomida (substância ativa) e do ácido
acetilsalicílico no tratamento de eritema nodoso hansênico. Foram
incluídos 92 pacientes, sendo que, conforme a aleatorização, 42
pacientes receberam o ácido acetilsalicílico e 50 pacientes
receberam Talidomida (substância ativa). Nesse estudo, também foi
observada a eficácia de Talidomida (substância ativa) para
tratamento do eritema nodoso hansênico (tabela 1).

Tabela 1: Resposta cutânea dos pacientes com eritema
nodoso submetidos ao uso da Talidomida (substância ativa) e ácido
acetilsalicílico:

*Ausência de lesões após 8 dias de tratamento.

Eficácia da Talidomida no tratamento do mieloma múltiplo
(MM)

Bittencourt, em 2004, realizou estudo sobre a verificação dos
efeitos terapêuticos da Talidomida (substância ativa) em pacientes
com mieloma múltiplo, no serviço de hematologia do Hospital das
Clínicas de Porto Alegre. Foram acompanhados 35 portadores de MM em
uso de doses baixas (100 mg de Talidomida (substância ativa)).

Após acompanhar esse grupo de pacientes por 33 meses, as
principais observações foram:

• Para as indicações de indução de remissão de recaída,
  refratariedade ou primeira linha, 65% dos pacientes apresentaram
  redução dos marcadores de atividade da doença em até 6 meses de
  uso;
• Naqueles cuja indicação foi para manter o plateau, 87,5%
  atingiram o objetivo;
• Verificou-se que a dose de 100 mg é efetiva com o tempo médio
  de 12 semanas para apresentar resposta satisfatória, repetindo os
  resultados de experiências publicadas anteriormente.

Eficácia da Talidomida no tratamento de úlceras aftoides
em pacientes que convivem com o vírus HIV

Em um estudo duplo-cego, randomizado, pacientes foram submetidos
a tratamento, por quatro semanas, com 200 mg de Talidomida
(substância ativa) ou de placebo, por via oral, em dose única
diária, visando à cicatrização das úlceras aftoides bucais de
pacientes convivendo com o vírus HIV7.

No grupo em uso de Talidomida (substância ativa), 16 dos 29
pacientes (55%) tiveram cicatrização completa de suas úlceras
aftoides bucais após 4 semanas, comparativamente a apenas 2 de 28
pacientes (7%) no grupo placebo. Foi observada diminuição da dor e
melhoria da capacidade de se alimentar com o tratamento com
Talidomida (substância ativa).

Em outro estudo, visando determinação da segurança e da eficácia
da Talidomida (substância ativa) para o tratamento de ulcerações
aftoides esofágicas em pacientes convivendo com o vírus HIV, 24
pacientes (com ulcerações aftoides esofágicas confirmadas por
biópsia) foram aleatoriamente distribuídos para receber Talidomida
(substância ativa) 200 mg ou placebo, em dose única diária, por
quatro semanas.

Oito dos 11 pacientes (73%), que receberam Talidomida
(substância ativa), tiveram cicatrização completa das úlceras
aftoides na quarta semana de avaliação endoscópica,
comparativamente a 3 dos 13 pacientes (23%) que receberam
placebo.

Eficácia da Talidomida no tratamento da doença enxerto
contra hospedeiro (DECH)

Em uma revisão de literatura, realizada pelo Ministério da
Saúde, observou-se que vários estudos de fase II para tratamento de
DECH crônica de alto risco ou refratária apresentaram resposta à
Talidomida (substância ativa) em doses entre 100 a 1.600 mg/dia.
Porém, não foi observada atividade de Talidomida (substância ativa)
para tratamento de DECH aguda refratária. Observou-se ainda que
doses altas são mal toleradas e que nos estudos de fase III
analisados não foi demonstrado benefício no uso de Talidomida
(substância ativa) como profilaxia ou como tratamento de primeira
linha para DECH crônica.

Em outro estudo, em que se avaliou a atividade da Talidomida
(substância ativa) em 44 pacientes com DECH crônica refratária ou
de alto risco, também observaram-se a efetividade e a segurança do
tratamento. Foram observadas taxas de resposta de 59% e de
sobrevida global de 64% dos pacientes que utilizaram Talidomida
(substância ativa).

Igualmente, em outros três trabalhos observou-se situação
semelhante, registrando taxas de respostas entre 20% e 38%11,12,13.
Em um desses trabalhos observou-se, ainda, que a Talidomida
(substância ativa) pode ser utilizada em crianças com DECH crônica
refratária a corticoide, porém as doses variaram bastante, podendo
ser entre 400 e 1.200 mg/dia, e 3 a 12 mg/kg dia.

Doses acima de 400 mg/dia foram mal toleradas, de modo que
recomenda-se uma dose alvo de 400 mg/dia.

Eficácia da Talidomida no tratamento da Síndrome
Mielodisplásica

Estudo não randomizado, com 47 pacientes com síndrome
mielodisplásica (MDS) de baixo risco, foi realizado por 16 semanas,
sendo que iniciou-se o tratamento com 200 mg/dia de Talidomida
(substância ativa), por 4 semanas, com aumento da dose conforme
tolerado pelo paciente até 800 mg/dia na 16ª semana. Demonstrou-se
que 83% dos pacientes (39/47) completaram pelo menos 8 semanas de
tratamento. Vinte e dois pacientes interromperam o tratamento entre
a 8ª e 16ª semana por efeitos colaterais, sendo que destes, 8
pacientes (36%) obtiveram resposta hematológica. Dezessete
pacientes completaram 16 semanas de tratamento, sendo que 15 (88%)
obtiveram resposta hematológica. Desses 17 pacientes, 8 pararam o
tratamento por efeitos colaterais na 16ª semana, 9 continuaram o
tratamento e 6 completaram 56 semanas de tratamento.

Foi realizado um estudo prospectivo, multicêntrico para avaliar
a eficácia e a toxicidade de Talidomida (substância ativa) em 68
pacientes adultos com MDS. Iniciou-se o tratamento com 200 mg/dia
aumentando a dose em 50 mg/dia a cada semana até a dose diária alvo
de 1.000 mg/dia. Observou-se que apenas 9% dos pacientes (6/68)
apresentaram melhora hematológica. Dos 62 pacientes que não
responderam ao tratamento, 46 (68%) alcançaram estabilização da
síndrome e 16 (24%) tiveram falha no tratamento, seja por morte ou
por piora do diagnóstico.

Em uma análise retrospectiva de uma série de casos, com 83
pacientes com MDS, em que foi iniciado tratamento com 100 mg
diários de Talidomida (substância ativa), por um mês, com aumento
da dose conforme tolerado até 400 mg/dia, observou-se que 16
pacientes (19%) apresentaram melhora hematológica, sendo que 6
responderam com diminuição de seus pedidos de transfusão de
concentrado de glóbulos vermelhos (PRBC) em 100%, 4 diminuíram suas
transfusões em 100% e tiveram aumento de sua hemoglobina (Hb) e 1
paciente não dependente de transfusão de PRBC aumentou Hb mais que
2 g/dL.

Em outra análise retrospectiva da eficácia da Talidomida
(substância ativa) em pacientes com MDS, em que iniciou-se o
tratamento com 100 mg/dia com aumento gradual da dose em 100 mg/dia
por semana até se observar melhora hematológica, foram avaliados 29
pacientes, sendo que 6 pacientes (3 com um complexo cariótipo)
demonstraram falha ao tratamento com Talidomida (substância ativa)
e a síndrome progrediu (5 pacientes apresentaram progressão para
leucemia mieloide aguda); 4 pacientes não demonstraram nenhuma
melhora hematológica e nem progressão da síndrome (doença estável),
sendo que 2 destes pacientes tinham anemia refratária com um
complexo cariótipo prévio; e 19 pacientes responderam ao
tratamento, obtendo melhora hematológica.

A intolerância à Talidomida (substância ativa), devido aos seus
efeitos colaterais, foi o motivo principal da suspensão do
tratamento.

Os efeitos colaterais mais comuns observados
foram:

Fadiga, constipação, tontura, sedação, falta de ar, retenção de
fluido, erupção, dormência e formigamento dos dedos das mãos e dos
pés, febre, dor de cabeça, náusea, câimbras musculares, infecção,
neuropatia e dispneia. Três pacientes tiveram eventos adversos
sérios, como infarto do miocárdio, pneumonia associada com a rápida
progressão da MDS para leucemia mieloide aguda e hemorragia,
entretanto, somente em um caso, o evento foi atribuído à Talidomida
(substância ativa).

Características Farmacológicas

A Talidomida (substância ativa) é um derivado do ácido glutâmico
existente em formas isoméricas R(+) e S(-) rapidamente
interconvertidas em solução aquosa e apresenta rotação óptica igual
a zero. Alguns estudos sugerem que o isômero R é responsável pela
sedação e o isômero S, responsável pelos efeitos teratogênicos,
dados esses não conclusivos, visto que não foram realizados estudos
clínicos utilizando apenas um dos enantiômeros.

Estudos demonstraram, inicialmente, que a Talidomida (substância
ativa) possui ação ansiolítica, hipnótica, antiemética e adjuvante
analgésica, além de apresentar efeito teratogênico. Depois foi
demonstrado que ela é altamente eficaz em suprimir o eritema nodoso
hansênico. Demonstrou-se, também, que ela é útil em pacientes com
perda progressiva de peso corporal e suores noturnos relacionados
ao câncer ou em pessoas que convivem com o vírus HIV e apresenta
atividade antitumoral em pacientes com mieloma múltiplo e numa
variedade de tumores sólidos.

Mecanismo de ação

A Talidomida (substância ativa) é um agente imunomodulador com
espectro de ação não completamente compreendido. Sua ação pode
estar relacionada à supressão da produção do fator de necrose
tumoral (TNF-α), efeitos nas interleucinas e no interferon (IFN-γ),
infrarregulação de algumas moléculas de adesão da superfície
celular envolvidas na migração de leucócitos e mudanças nas
proporções de linfócitos CD4+ (células T auxiliares) e CD8+
(células T citotóxicas). Um estudo demonstrou que aumento nos
níveis de interleucina 2 (IL-2) e decréscimo nos níveis de TNF-α in
vitro são observados apenas com a molécula de Talidomida
(substância ativa) intacta.

Sabe-se que a Talidomida (substância ativa) inibe a quimiotaxia
dos neutrófilos. Ela leva ao decréscimo da infiltração dérmica de
neutrófilos e células T, além da redução de níveis de TNF-α em
pacientes com eritema nodoso hansênico.

Foi demonstrado que a Talidomida (substância ativa) inibe a
angiogênese induzida pelo fator de crescimento fibroblástico básico
(bFGF), efeito que ocorre apenas após ativação metabólica espécie
específica do fármaco. Todavia, não é possível identificar um
mecanismo dominante único, visto que a ação das citocinas e a
grande variedade de efeitos da Talidomida (substância ativa)
parecem ser complexos.

O mecanismo da ação teratogênica permanece desconhecido,
entretanto, algumas hipóteses são propostas.

Essas podem ser agrupadas em seis categorias onde a
Talidomida afeta a:

• Replicação ou transcrição do DNA;
• Síntese e/ou função dos fatores de crescimento;
• Síntese e/ou função das integrinas;
• Angiogênese;
• Condrogênese;
• Morte ou lesão celular.

Farmacocinética

A biodisponibilidade da Talidomida (substância ativa)
administrada por via oral é limitada e não foi ainda bem
caracterizada, parcialmente devido à sua baixa solubilidade em
água. Um estudo realizado com pacientes com hanseníase sugere um
aumento de biodisponibilidade em comparação a voluntários sadios. A
meia vida é de, aproximadamente, 8,7 horas em indivíduos saudáveis,
podendo variar bastante dependendo da condição clínica do
paciente.

O volume de distribuição é de, aproximadamente, 121 L em
indivíduos saudáveis. A ligação às proteínas do plasma dos
enantiômeros R(+) e S(-) revelou ser de 55% e 65%,
respectivamente22. A Talidomida (substância ativa) está presente no
esperma dos pacientes do sexo masculino em níveis idênticos às
concentrações do plasma. O fármaco sofre hidrólise não enzimática
no plasma, levando a cinco produtos principais.

Existe uma metabolização hepática mínima da Talidomida
(substância ativa) pelo sistema enzimático citocromo P45022. A
Talidomida (substância ativa) não induz ou inibe o seu próprio
metabolismo19,20,21. A rota exata de eliminação não é bem
estabelecida, mas sabe-se que menos de 0,6% do fármaco é excretado
de maneira inalterada na urina após as primeiras 24 horas, o que
sugere uma rota de excreção não renal como predominante.

A farmacocinética da Talidomida (substância ativa) em pacientes
com disfunção renal ou hepática é desconhecida.

A concentração plasmática máxima, o tempo necessário para
alcançar o pico da concentração plasmática e o tempo de meia vida
de eliminação para comprimidos de Talidomida (substância ativa)
ainda não foram definidos. Na tabela 2, estão especificadas essas
informações correspondentes à forma farmacêutica cápsula.

Tabela 2: Tempo necessário para atingir o pico de
concentração plasmática máxima, a concentração plasmática máxima e
o tempo de meia vida de eliminação, após administração de dose
única:

Talidomida, Bula extraída manualmente da Anvisa.

Remedio Para – Indice de Bulas A-Z.