Ketamin Bula - Para que Serve?

Ketamin

Ketamin é indicado em obstetrícia para parto vaginal ou
cesárea.

Ketamin também é indicado como adjuvante anestésico para
complementar a anestesia com outros agentes de baixa potência como,
por exemplo, o óxido nitroso.

O Ketamin é indicado como agente anestésico único para
procedimentos cirúrgicos e diagnósticos que não necessitem de
relaxamento muscular esquelético. É empregado para pequenos
procedimentos, mas pode ser usado em doses adicionais para
procedimentos mais prolongados.

Pode ser indicado como indutor anestésico e também, como
adjuvante anestésico para complementar a anestesia com agentes de
baixa potência, tais como o óxido nitroso.

Dentre as áreas de aplicação específica ou tipos de
procedimentos, incluem-se

Desbridamentos, curativos dolorosos e enxertos de pele em
pacientes queimados, bem como em outras
intervenções cirúrgicas superficiais;
Intervenções neurodiagnósticas, tais como
pneumoencefalografias, ventriculografias, mielografias e punções
lombares;
Intervenções diagnósticas e cirúrgicas nos olhos, ouvidos,
nariz e boca, inclusive extrações dentárias. Nota: Os movimentos
oculares podem persistir durante as intervenções
oftalmológicas;
Intervenções diagnósticas e cirúrgicas na faringe, laringe ou
árvore brônquica. Nota: Nestas intervenções deve-se empregar um
relaxante muscular;
Sigmoidoscopias, pequenas cirurgias do ânus e do reto e
circuncisão;
Intervenções ginecológicas extraperitoneais, como dilatação e
curetagem;
Intervenções obstétricas, inclusive partos distócicos e
cesarianas;
Intervenções ortopédicas, tais como manipulação e redução de
fraturas, colocação de pino femoral, amputações e biópsias;
Anestesia de pacientes de grande risco, com funções vitais
deprimidas;
Cateterismo cardíaco.

Como o Ketamin funciona?

A dextrocetamina é um anestésico geral de ação rápida, não
barbitúrico, para uso parenteral. Quimicamente a dextrocetamina é
designada de S-(o-clorofenil)-2-(metilamino) ciclohexanona. É
apresentada na forma de solução ligeiramente ácida (pH
3,5-5,5), para administração intravenosa ou intramuscular.

A dextrocetamina produz um estado anestésico, caracterizado por
profunda analgesia, com reflexos laringofaringeanos normais, tono
dos músculos esqueléticos normal ou ligeiramente aumentado e
discreto estímulo cardiovascular e respiratório. Ocasionalmente
acarreta uma depressão respiratória mínima, de caráter
transitório.

A biotransformação da dextrocetamina passa pelos processos de
N-desalquilação, hidroxilação do anel ciclohexona, conjugação com
ácido glicurônico e desidratação dos metabólitos hidroxilados, para
formar o derivado ciclohexeno. O principal métabólito ativo
encontrado é a norcetamina.

A ação anestésica é finalizada com a redistribuição do
anestésico a partir do SNC para os tecidos periféricos e
biotransformação hepática a um metabólito ativo, norcetamina.

Este metabólito tem cerca de 1/3 da atividade da
dextrocetamina reduzindo as necessidades de halotano necessário
(CAM) do rato. A meia-vida final da dextrocetamina (fase beta) é em
torno de 2,5 horas.

O estado anestésico produzido por dextrocetamina tem sido
denominado de “anestesia dissociativa”, na qual parece haver
interrupção seletiva das vias da condução cerebral antes produzida
pelo bloqueio sensorial somestético. Pode deprimir seletivamente o
sistema talamoneocortical antes das áreas cerebrais mais antigas e
as vias de condução (ativando os sistemas reticular e límbico).

A elevação da pressão sanguínea inicia-se brevemente após a
injeção, alcançando um máximo dentro de poucos minutos e
normalmente retorna para valores pré-anestésicos em 15 minutos após
a injeção. Na maioria dos casos, a pressão sanguínea diastólica e
sistólica, atinge picos de 10% a 50% acima do nível pré-anestésico
logo após a indução da anestesia, mas a elevação pode ser maior ou
mais prolongada dependendo de cada caso.

A ação simpatomimética de dextrocetamina é menor do que a da
cetamina racêmica.

Além disso a dextrocetamina apresenta, em relação à mistura
racêmica, as vantagens de ser menos alucinógena, sendo que quando
ocorrem alucinações as mesmas são agradáveis, menor excitação
simpática, recuperação pós-anestésica precoce e parece possuir
maior potência analgésica e anestésica.

Contraindicação do Ketamin

Absolutas

Hipersensibilidade à cetamina e porfiria.

Relativas

Hipertensão arterial, antecedentes de acidente vascular cerebral
e insuficiência cardíaca severa.

Ketamin é contraindicado em pacientes em que o aumento da
pressão possa causar algum dano grave e em pacientes com
sensibilidade conhecida à droga.

Ketamin deve ser administrado por médico (ou sob sua
supervisão), com longa experiência em administração de anestésicos
gerais, manutenção das vias aéreas e controle da respiração.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres
grávidas sem orientação médica ou do
cirurgião-dentista.

Como usar o Ketamin

Observação

Existe incompatibilidade química entre os barbitúricos e a
dextrocetamina ocorrendo formação de precipitado. Não devem,
portanto, ser injetados juntos, na mesma seringa.

A ação de dextrocetamina é potencializada pelo diazepam. As duas
drogas devem ser administradas separadamente.

Não misturar dextrocetamina e diazepam na seringa ou frasco de
infusão.

Preparação no Pré-Operatório

O Ketamin pode ser empregado como agente único, ainda que o
paciente não esteja em jejum, sendo indicado para os pacientes que
não estejam em jejum se, a critério do médico, os benefícios
decorrentes do uso do produto forem maiores do que os possíveis
riscos. Em função de se ter observado a ocorrência de vômitos após
o uso de dextrocetamina, deve-se fornecer alguma proteção para as
vias aéreas, devido aos reflexos laringofaríngeos. Contudo, pode
ocorrer aspiração com o uso de Ketamin e os reflexos de proteção
podem estar diminuídos com a suplementação de outros anestésicos e
relaxantes musculares, devendo assim a possibilidade de aspiração
ser considerada.

Deve-se administrar atropina, escopolamina ou um outro
anti-sialagogo com suficiente antecipação antes da indução da
anestesia.

A administração de droperidol (0,1 mg/kg por via intramuscular)
ou de diazepam (0,1 mg/kg via intramuscular), como pré-medicação,
tem-se revelado eficaz para reduzir a incidência de reações na fase
de recuperação.

Início e Duração

Como acontece com outros anestésicos gerais, a resposta
individual à dextrocetamina varia até certo ponto, de acordo com a
dose, a via de administração, a idade do paciente e com
administração ou não de outros anestésicos, de modo que não podem
ser feitas recomendações posológicas absolutamente fixas. A dose de
Ketamin deve ser ajustada às necessidades de cada paciente.

Pelo fato da indução da anestesia após a injeção inicial
intravenosa de Ketamin ser rápida, o paciente deve ser mantido em
posição assistida durante a injeção. Geralmente uma dose
intravenosa de 2 mg/kg de peso corporal produz anestesia cirúrgica
dentro de 30 segundos após a injeção e de um modo geral o efeito
anestésico dura de 5 a 10 minutos.

Em geral, uma dose intramuscular de 10 mg/kg produz anestesia
cirúrgica dentro de 3 a 4 minutos após a injeção e via de regra a
anestesia dura de 12 a 25 minutos. A recuperação da consciência é
gradativa.

Uso Pediátrico

Doses intramusculares, durante estudos em crianças, nos limites
de 9 a 13 mg/kg, normalmente produziram anestesia cirúrgica dentro
de 3 a 4 minutos após a injeção, com efeito anestésico de 12 a 25
minutos de duração.

Indução

Via Intravenosa

A dose inicial de Ketamin administrada intravenosamente pode
variar entre 1 mg/kg a 4,5 mg/kg.

A dose média necessária para produzir anestesia cirúrgica, de 5
a 10 minutos de duração, tem sido de 2 mg/kg.

Recomenda-se que o produto seja administrado lentamente num
período de 60 segundos. A administração mais rápida pode resultar
em depressão respiratória e aumento da pressão arterial.

Alternativamente, em pacientes adultos, pode ser usada na
indução de anestesia, dose intravenosa de 1 mg a 2 mg/kg de
Ketamin, numa velocidade de 0,5 mg/kg/minuto. Pode ser usado
adicionalmente diazepam, em doses de 2 mg a 5 mg, administradas em
seringas separadas por 60 segundos. Na maioria dos casos, são
suficientes 15 mg, ou menos, de diazepam intravenoso. A incidência
de manifestações psicológicas particularmente observações sobre o
sonho e delírio de emergência, podem ser reduzidas pelo esquema de
indução proposto acima.

Via Intramuscular

A dose inicial de Ketamin administrada intramuscularmente pode
variar entre 6,5 a 13 mg/kg. A dose de 10 mg/kg normalmente produz
anestesia cirúrgica de 12 a 25 minutos de duração.

Manutenção da Anestesia

A diminuição do grau de anestesia pode ser indicada pelo
nistagmo, pelos movimentos em resposta a estímulos e pela
vocalização.

A anestesia é mantida pela administração de doses adicionais de
Ketamin por via intravenosa ou por via intramuscular,
independentemente da via empregada para indução.

A dose de manutenção deve ser ajustada de acordo com as
necessidades anestésicas do paciente e se outro
agente anestésico for usado.

Na hipótese de se preferir a via intravenosa para manutenção da
anestesia, cada dose adicional deverá ser a metade da dose
total intravenosa acima recomendada.

No caso de ser preferida a via intramuscular, cada dose
adicional deverá ser a metade da dose total intramuscular acima
recomendada. Quanto maior for a dose administrada de Ketamin tanto
maior será o tempo de recuperação.

Durante a anestesia poderão ocorrer movimentos involuntários e
tônico-clônicos das extremidades. Esses movimentos não
implicam num plano superficial de anestesia, nem indicam
necessidade de se administrar doses adicionais do produto.

Pacientes adultos induzidos com Ketamin potencializado com 2 a 5
mg de diazepam intravenoso, podem ser mantidos por Ketamin
administrado por infusão lenta, por técnica de microgotejamento,
com a dose de 0,1 a 0,5 mg/minuto, conforme necessário. Na
maioria dos casos são suficientes 20 mg ou menos de diazepam
intravenoso total, para a indução combinada e manutenção. Contudo,
doses levemente maiores de diazepam podem ser necessárias,
dependendo da natureza e duração da cirurgia, estado físico do
paciente e outros fatores. A incidência de manifestações
psicológicas, particularmente observações de sonhos e delírio de
emergência, pode ser reduzida pelo esquema de manutenção proposto
acima.

Como Agente Indutor antes do uso de outros Anestésicos
Gerais

A indução é realizada por meio de uma dose única, intravenosa ou
intramuscular, especificada acima. Em seguida administra-se o
anestésico principal. O momento da administração varia de acordo
com a via de aplicação do Ketamin e do tempo necessário para que o
anestésico principal atue com plena eficácia.

Se o produto tiver sido administrado por via intravenosa e o
anestésico de manutenção for de ação lenta, poderá ser necessário
administrar uma segunda dose de Ketamin, 5 a 8 minutos após a
administração da primeira dose.

Se o produto tiver sido administrado por via intramuscular e o
anestésico de manutenção for de ação rápida, pode-se retardar sua
administração em até 15 minutos após a injeção de Ketamin.

Como Suplemento de outros Anestésicos

O produto é clinicamente compatível com os anestésicos locais ou
gerais de uso corrente, desde que a ventilação pulmonar adequada
seja mantida. As doses de Ketamin empregadas em associação com
outros anestésicos variam dentro dos mesmos limites das doses
indicadas para indução de anestesia, conforme acima indicado.
Contudo, o uso de outro anestésico em conjunto com a Ketamin
permite a redução das doses da mesma.

Posologia

Da mesma forma que outros agentes anestésicos gerais a resposta
individual para o Ketamin varia dependendo da dose, via de
administração e idade do paciente, sendo que a recomendação da dose
não pode ser fixada de modo absoluto. A droga deve ser titulada
conforme a necessidade do paciente, levando-se em consideração que
a dextrocetamina é 2 vezes mais potente do que a mistura racêmica
da cetamina.

Diluição

Para o preparo de uma solução diluída contendo 1 mg de
dextrocetamina por mL, transferir assepticamente 10 mL (50 mg/mL do
frasco-ampola) e diluir para 500 mL de glicose 5% ou cloreto de
sódio 0,9% e misturar bem.

O fluído necessário para o paciente e a duração da anestesia
devem ser considerados quanto à escolha da diluição apropriada. Se
a restrição do fluído for necessária, a diluição pode ser feita em
250 mL, resultando dessa forma em 2 mg de dextrocetamina por
mL.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os
horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o
tratamento sem o conhecimento do seu médico.

O que devo fazer quando eu me esquecer de usar
o Ketamin?

Uma vez que este medicamento é administrado por um profissional
da saúde em ambiente hospitalar não deverá ocorrer esquecimento do
seu uso.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico
ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Precauções do Ketamin

Ketamin deve ser usado com precaução por pessoas que consomem
álcool de forma crônica ou por pessoas com intoxicação aguda por
álcool.

Manifestações psíquicas variam em gravidade entre sonhos
agradáveis, imagens vividas, alucinações e delírio. Em alguns casos
estes estados têm sido acompanhados por confusão, excitação e
comportamento irracionais com poucos pacientes lembrando como uma
desagradável experiência.

As reações de emergência e manifestações psíquicas ocorrem em
frequência muito menor na dextrocetamina em relação ao observado
com a cetamina racêmica. Normalmente estes sintomas não duram mais
do que poucas horas. Entretanto, em poucos casos, recorrências têm
acontecido até 24 horas após o período pós-operatório. Não são
conhecidos os efeitos fisiológicos residuais após o uso de
dextrocetamina.

A incidência destes fenômenos emergenciais é menor em jovens (de
15 anos ou menos) e em idosos (de 65 anos de idade). Também são
menos frequentes quando a droga é administrada por via
intramuscular.

Na incidência de manifestações psíquicas durante a emergência,
tem-se observado bons sonhos e delírio, podendo ser reduzidos pelo
uso de baixas doses de dextrocetamina e em conjunto com diazepam
intravenoso, durante a indução e manutenção da anestesia. Também,
estas reações podem ser reduzidas se a estimulação verbal, táctil
e visual for minimizada durante o período de recuperação. Não
excluir o monitoramento dos sinais vitais.

No caso de reações emergenciais graves, o uso de pequena dose de
hipnótico de curta ação ou barbitúrico de ação ultracurta pode ser
necessário.

A função cardíaca deve ser continuamente monitorada durante o
procedimento em pacientes predispostos a ter hipertensão ou
descompensação cardíaca.

Estado de confusão no período pré-operatório também pode ocorrer
durante o período de recuperação.

Pode ocorrer depressão respiratória com uma superdosagem ou
também com a administração muita rápida e nestes casos, deve ser
empregado suporte ventilatório. É preferível o auxílio mecânico de
respiração do que a administração de analépticos.

O Ketamin deve ser usado por profissionais treinados na
administração de anestésicos gerais, na manutenção das vias aéreas
e no controle da respiração; como no caso de qualquer anestésico
geral, deve-se dispor de equipamento de ressuscitação pronto para
uso.

A dose intravenosa deve ser administrada num período de 60
segundos. A administração mais rápida poderá resultar
em depressão respiratória ou apneia e aumento da pressão
arterial.

A função cardíaca deve ser continuamente monitorada no
transcorrer da intervenção em pacientes hipertensos ou
descompensados.

Como tem sido relatada elevação da pressão do líquido
cefalorraquidiano durante a anestesia com dextrocetamina, deve-se
usá-la com precaução nos pacientes que apresentarem elevada pressão
do líquido cefalorraquidiano.

Como os reflexos laringofaríngeos geralmente permanecem ativos,
o produto não deverá ser utilizado como agente único nas
intervenções cirúrgicas ou diagnósticas da faringe, laringe ou
árvore brônquica. Caso o seja, deve-se sempre que possível evitar o
estímulo mecânico da faringe. Miorrelaxantes poderão ser
necessários, devendo-se então prestar especial atenção à
respiração.

Nas intervenções cirúrgicas possíveis de provocar dor visceral,
o produto deve ser suplementado por um agente capaz de
eliminá-la.

Não se deve empregar a dextrocetamina como anestésico único nas
intervenções obstétricas que exijam relaxamento do músculo
uterino.

A dextrocetamina deve ser empregada com precaução em alcoólatras
e em casos de etilismo agudo.

Em consequência de incompatibilidade química da dextrocetamina
com barbitúricos, não devem ser utilizados na mesma seringa, pois
pode haver formação de precipitado.

A utilização de Ketamin em conjunto com barbitúricos e/ou
narcóticos, poderá prolongar o tempo da fase de recuperação.

Como acontece com outros anestésicos gerais, poderá ocorrer
delírio durante o período de recuperação. Pode-se, todavia diminuir
a incidência dessas reações, reduzindo-se ao mínimo os estímulos
auditivos e táteis durante a fase de recuperação. Isto não deve
impedir a monitorização dos sinais vitais.

Quando o produto for usado em pacientes ambulatoriais, estes não
deverão ser liberados enquanto não houver a recuperação completa de
anestesia e ainda assim devem ser acompanhados por um responsável
adulto.

Precauções a serem tomadas durante o período de recuperação:

O período de recuperação da dextrocetamina é mais precoce quando
comparado com a mistura racêmica.

Após a intervenção, deve-se observar o paciente sem molestá-lo.
Isto não implica no fato de que não se deva monitorar os sinais
vitais. Se o paciente apresentar qualquer indício de reação
psíquica durante o período de recuperação, o anestesiologista
poderá considerar o uso de uma das seguintes drogas: diazepam (5 a
10 mg para adultos por via intravenosa) ou droperidol (de 2,5 a 7,5
mg por via intravenosa ou intramuscular). Pode ser administrada uma
dose hipnótica de um tiobarbitúrico (de 50 a 100 mg por via
intravenosa) para eliminar as reações graves da fase de
recuperação. Ao se empregar qualquer uma dessas drogas, o período
de recuperação pós-anestésica poderá ser mais prolongado.

O produto é clinicamente compatível com os anestésicos locais ou
gerais de uso corrente, desde que seja mantida uma ventilação
pulmonar adequada. As doses empregadas em associação com outros
anestésicos variam dentro dos mesmos limites das doses indicadas
para indução de anestesia. Todavia o uso de outro anestésico, em
conjunto com o produto, poderá permitir redução das doses.

Potencializa os efeitos bloqueadores neuromusculares da
tubocurarina.

Pode prolongar o período de recuperação da anestesia dos
hidrocarbonetos halogenados.

Pode aumentar o risco de hipotensão e/ou de depressão
respiratória dos anti-hipertensivos ou depressores do SNC.

Pode aumentar o risco de hipertensão e taquicardia quando
administrado concomitantemente com hormônios tireoides.

Interações com outras drogas comumente usadas em
medicação pré-anestésica

Doses altas (3 ou mais vezes que a dose equivalente efetiva em
humanos) de morfina, petidina e atropina aumentam a intensidade e
prolongam a duração da anestesia produzida por dose anestésica
padrão de dextrocetamina em macacos Rhesus. O prolongamento da
duração não foi de magnitude suficiente para contraindicar o uso
dessas drogas para medicação pré-anestésica em experimentos
clínicos humanos.

Observação

Existe incompatibilidade química entre os barbitúricos e a
dextrocetamina ocorrendo formação de precipitado. Não devem,
portanto, ser injetados juntos, na mesma seringa.

A ação de dextrocetamina é potencializada pelo diazepam. As duas
drogas devem ser administradas separadamente.

Não misturar dextrocetamina e diazepam na seringa ou frasco de
infusão.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está
fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico.
Pode ser perigoso para a sua saúde.

Reações Adversas do Ketamin

Frequente

Hipertensão (aumento da pressão arterial) e aumento da
frequência cardíaca.

Delírio, sonhos, confusão. A incidência dessas reações é mais
baixa em pacientes jovens (15 anos de idade ou menos) e em
pacientes de idade avançada (mais de 65 anos).

Infrequente

Hipotensão (queda da pressão arterial) e bradicardia, depressão
respiratório ou apneia relacionada à dose elevada.

Movimentos tônicos e clônicos, anorexia, náuseas e vômitos.

Raro

Arritmia cardíaca. Laringoespasmo, diplopia, nistagmo, elevação
da pressão intra-ocular.

Não classificado

Obstrução das vias respiratórias, convulsões, exantema,
sialorreia, erupção morbiliforme.

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou
farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do
medicamento. Informe também a empresa através do seu serviço de
atendimento.

População Especial do Ketamin

Gravidez e lactação

Com exceção da administração de Ketamin durante parto vaginal ou
abdominal, a segurança do uso de Ketamin em mulheres grávidas não
foi estabelecida e neste caso o seu uso não é recomendado.

Não utilizar o medicamento durante a gravidez e período de
amamentação.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres
grávidas sem orientação médica ou do
cirurgião-dentista.

Capacidade de dirigir veículos ou operar
máquinas

Durante o tratamento o paciente deve ser alertado para não
dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção
podem estar prejudicadas por 24 horas ou mais, dependendo da dose
de dextrocetamina, considerando também outras drogas empregadas
após a anestesia.

Composição do Ketamin

Cada frasco-ampola contém:

Cloridrato de dextrocetamina*	57,67 mg
Veículo estéril qsp	1,0 mL

*Equivalente a 50 mg de dextrocetamina.

Veículo:

cloreto de benzetônio, água para injetáveis.

Superdosagem do Ketamin

A administração de uma dose excessiva de Ketamin poderá ser
seguida de depressão respiratória. A utilização de ventilação
mecânica, que mantenha uma saturação adequada do oxigênio sanguíneo
e eliminação de dióxido de carbono, é preferível ao emprego de
analépticos.

O Ketamin oferece ampla margem de segurança, doses excessivas
acidentais de até 10 vezes maiores que as habituais têm sido
seguidas de recuperação prolongada, porém completa.

Toxicidade

A toxicidade aguda da dextrocetamina tem sido estudada em várias
espécies. Em camundongos adultos e ratos, os valores de DL50
intraperitoneal, são aproximadamente 100 vezes em média da dose
intravenosa humana e aproximadamente 20 vezes em média da dose
intramuscular humana.

Um leve aumento da toxicidade aguda observada em ratos
recém-nascidos não foi suficientemente elevado para sugerir um
perigo eminente quando usado em crianças.

Injeções intravenosas diárias em ratos, 5 vezes, em média,
maiores que a dose intravenosa humana e injeção intramuscular em
cachorros de 4 vezes, em média, maiores que a dose intramuscular
humana, demonstraram excelente tolerância por longos períodos como
6 semanas. Da mesma forma, sessões anestésicas duas vezes por
semana, de 1, 3 ou 6 horas de duração, em macacos, em um período de
4 a 6 semanas, foram bem toleradas.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento,
procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do
medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você
precisar de mais orientações.

Interação Medicamentosa do Ketamin