Clexane

• Tratamento da trombose venosa profunda (formação ou presença de
  um coágulo sanguíneo dentro de um vaso) com ou sem embolia pulmonar
  (presença de um coágulo em uma artéria do pulmão);
• Tratamento da angina instável (dor no peito) e infarto do
  miocárdio sem elevação do segmento ST, administrado
  concomitantemente ao ácido acetilsalicílico;
• Tratamento de infarto agudo do miocárdio ( morte (necrose) de
  parte do músculo cardíaco por falta de aporte adequado de
  nutrientes e oxigênio) com elevação do segmento ST, incluindo
  pacientes a serem tratados clinicamente ou com subsequente
  intervenção coronariana percutânea (cateterismo cardíaco);
• Profilaxia do tromboembolismo venoso (prevenção da obstrução de
  um vaso sanguíneo por um coágulo de sangue na corrente sanguínea),
  em particular aqueles associados à cirurgia ortopédica ou à
  cirurgia geral;
• Profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes acamados
  devido a doenças agudas incluindo insuficiência cardíaca ( condição
  em que o coração é incapaz de bombear sangue suficiente para
  satisfazer as necessidades do corpo), falência respiratória,
  infecções severas e doenças reumáticas (doenças inflamatórias e
  degenerativas que afetam as articulações);
• Prevenção da formação de trombo na circulação extracorpórea
  durante a hemodiálise (método artificial para filtrar o
  sangue).

Como o Clexane funciona?

Clexane diminui o risco de desenvolvimento de uma trombose
venosa profunda e sua consequência mais grave, a embolia pulmonar.
Clexane previne e trata estas duas patologias, evitando sua
progressão ou recorrência, além de tratar angina instável e o
infarto do miocárdio. Clexane também evita a coagulação do sangue
no circuito de hemodiálise. A duração do tratamento com Clexane
pode variar de um indivíduo para o outro.

A máxima atividade anti-Xa (antitrombótica) média no sangue é
observada 3 a 5 horas após a administração subcutânea.

Contraindicação do Clexane

Clexane não deve ser utilizado nos seguintes
casos:

• Hipersensibilidade (alergia) à enoxaparina sódica, à heparina e
  seus derivados, inclusive outras heparinas de baixo peso
  molecular;
• História de trombocitopenia induzida por heparina mediada por
  imunidade (HIT) nos últimos 100 dias ou na presença de anticorpos
  circulantes;
• Hemorragias ativas de grande porte e condições com alto risco
  de desenvolvimento de hemorragia incontrolável, incluindo acidente
  vascular cerebral hemorrágico (derrame cerebral) recente.

Como usar o Clexane

A via de administração de Clexane varia dependendo da indicação
do produto. Abaixo estão descritas as técnicas de injeção
subcutânea e bolus intravenoso.

Técnica de injeção subcutânea de seringas pré-enchidas
com sistema de segurança

Em caso de autoinjeção, um profissional da saúde irá informar
como administrar suas injeções. É essencial que você siga
exatamente estas instruções. Caso você tenha dúvidas, solicite ao
profissional da saúde mais explicações.

A injeção subcutânea aplicada corretamente (no tecido
subcutâneo, abaixo da pele) é essencial para reduzir a dor e
ferimento no local da injeção.

Para evitar ferimentos acidentais com a agulha após a injeção,
as seringas pré-enchidas são providas de um dispositivo de
segurança automático.

Preparo do local para injeção

O local recomendado para injeção é na gordura da parte inferior
do abdômen, pelo menos 5 centímetros de distância do umbigo para
fora e em ambos os lados.

Antes da injeção, lavar as mãos. Limpar (não esfregar) com
álcool o local selecionado para injeção. Você deve selecionar um
local diferente do abdômen inferior a cada aplicação.

Preparo da seringa antes da injeção

Verifique se a seringa não está danificada e se o medicamento
dentro está como uma solução límpida, sem partículas. Se a seringa
estiver danificada ou o medicamento não for límpido, utilizar outra
seringa.

Para as doses de 20 mg e 40 mg

Retire a capa protetora da agulha.

Uma gota pode aparecer na ponta da agulha. Caso isto ocorra,
remova-a antes de injetar o medicamento através de batidas suaves
no corpo da seringa com a agulha apontada para baixo. Não expelir
qualquer bolha de ar da seringa antes de administrar a injeção.

Para as doses de 60 mg, 80 mg e 100 mg

Retire a capa protetora da agulha.

Ajuste a dose a ser injetada (se
necessário)

A quantidade do medicamento a ser injetada deve ser ajustada
dependendo do peso corpóreo do paciente; consequentemente qualquer
excesso do medicamento deve ser expelido antes da injeção. Segure a
seringa apontando para baixo (para manter a bolha de ar na seringa)
e expelindo o excesso do medicamento em um recipiente adequado.

Nota:

caso o excesso de medicamento não seja expelido antes da
aplicação, o dispositivo de segurança não será ativado ao final da
injeção. Quando não houver a necessidade de ajuste da dose, a
seringa pré-enchida está pronta para o uso. Não expelir qualquer
bolha de ar da seringa antes de administrar a injeção.

Uma gota pode aparecer na ponta da agulha. Se isso ocorrer,
remova a gota antes da administração através de batidas no corpo da
seringa com a agulha apontada para baixo.

Administração da injeção

• A seringa pré-enchida (20mg/0,2mL e 40mg/0,4mL) já está pronta
  para uso. Para evitar a perda da medicação, não pressione o êmbolo
  para expelir qualquer bolha de ar antes de administrar a
  injeção.
• A injeção deve ser administrada por injeção subcutânea
  profunda, no tecido subcutâneo da parede abdominal, com o paciente
  deitado ou sentado em posição confortável, alternando entre os
  lados esquerdo e direito a cada aplicação.
• A agulha deve ser introduzida perpendicularmente na espessura
  de uma prega cutânea feita entre os dedos polegar e indicador. A
  prega deve ser mantida durante todo o período da injeção. Não
  esfregue o local da injeção após a administração

4. O dispositivo de segurança é automaticamente ativado, quando o
   êmbolo é pressionado até o final, deste modo protegendo
   completamente a agulha usada e sem causar desconforto ao paciente.
   A ativação do dispositivo de segurança só é possível se o êmbolo
   for completamente abaixado. Nota: o dispositivo de segurança
   somente poderá ser ativado com a seringa completamente vazia.

Técnica de injeção intravenosa (bolus) – Apenas
para a indicação de tratamento de infarto agudo do miocárdio com
elevação do segmento ST:

Clexane deve ser administrado através de uma linha intravenosa e
não deve ser misturado ou coadministrado com outros medicamentos.
Para evitar a possibilidade de mistura de Clexane com outros
medicamentos, o acesso intravenoso escolhido deve ser lavado com
quantidade suficiente de solução salina ou solução dextrose antes e
imediatamente após a administração do bolus intravenoso de
Clexane para limpar o dispositivo de acesso do medicamento. Clexane
pode ser utilizado com segurança com solução salina normal 0,9% ou
dextrose a 5% em água.

Bolus intravenoso inicial de 30 mg

Utiliza-se uma seringa pré-enchida de Clexane graduada e
despreza-se o excesso do volume, obtendo apenas 30 mg (0,3 mL) na
seringa. Injeta-se, então, a dose de 30 mg diretamente na linha
intravenosa.

Bolus adicional para pacientes submetidos à
intervenção coronariana percutânea quando a última dose subcutânea
de Clexane foi administrada há mais de 8 horas antes de o balão ser
inflado

Para pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea,
um bolus intravenoso adicional de 0,3 mg/kg deve ser
administrado se a última dose subcutânea de Clexane foi
administrada há mais de 8 horas antes de o balão ser inflado.

Para assegurar a precisão do pequeno volume a ser injetado,
recomenda-se a diluição do medicamento para uma solução de 3
mg/mL.

Para obter uma solução a 3 mg/mL utilizando uma seringa
pré-enchida de 60 mg de Clexane, recomenda-se usar uma bolsa de
infusão de 50 mL (contendo, por exemplo, solução salina normal 0,9%
ou dextrose a 5% em água). Com o auxílio de uma seringa, retira-se
30 mL da solução contida na bolsa e desprezase este volume. Aos 20
mL restantes na bolsa de infusão, injeta-se o conteúdo total de uma
seringa pré-enchida graduada de 60 mg. Mistura-se gentilmente a
solução final.

Retira-se com uma seringa o volume requerido da solução para
administração na linha intravenosa. Recomenda-se que esta solução
seja preparada imediatamente antes de sua utilização.

Após finalizada a diluição, o volume a ser injetado na linha
intravenosa deve ser calculado utilizando-se a seguinte fórmula:
[volume da solução diluída (mL) = peso do paciente (kg) x 0,1] ou
utilizando a tabela abaixo.

Posologia do Clexane

A posologia de Clexane é determinada pela predisposição
individual de ocorrer o tromboembolismo venoso em situações
desencadeantes como cirurgia, imobilização prolongada e trauma,
entre outras.

Dessa maneira, são considerados com risco moderado os
indivíduos que apresentem os seguintes fatores
predisponentes

Idade superior a 40 anos, obesidade, varizes dos membros
inferiores, neoplasia, doença pulmonar ou cardíaca crônica,
estrogenioterapia, puerpério, infecções sistêmicas, entre outros.
São considerados com alto risco os indivíduos com histórico de
tromboembolismo venoso prévio, neoplasia abdominal ou pélvica,
cirurgia ortopédica de grande porte dos membros inferiores, entre
outros.

Profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes
cirúrgicos

Em pacientes que apresentam risco moderado de tromboembolismo
(por exemplo: cirurgia abdominal), a dose recomendada de Clexane é
de 20 mg ou 40 mg uma vez ao dia por via subcutânea. Na cirurgia
geral, a primeira injeção deve ser administrada 2 horas antes da
intervenção cirúrgica.

Em pacientes com alto risco de tromboembolismo (por exemplo:
cirurgia ortopédica), a dose recomendada de Clexane administrada
por via subcutânea é de 40 mg uma vez ao dia, iniciada 12 horas
antes da cirurgia, ou de 30 mg, duas vezes ao dia, iniciada 12 a 24
horas após a cirurgia.

O tratamento com Clexane é geralmente prescrito por um período
médio de 7 a 10 dias. Um tratamento mais prolongado pode ser
apropriado em alguns pacientes e deve ser continuado enquanto
houver risco de tromboembolismo venoso e até que o paciente seja
ambulatorial.

A administração única diária de 40 mg de Clexane por mais 3
semanas, seguindo a profilaxia inicial (em geral, após a alta
hospitalar), comprovou ser benéfica em pacientes submetidos à
cirurgia ortopédica.

Para recomendações especiais sobre o intervalo entre as dosagens
para anestesia espinhal/peridural e procedimentos de
revascularização coronária percutânea.

Profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes
clínicos

A dose recomendada para pacientes clínicos é de 40 mg de
Clexane, uma vez ao dia, administrada por via subcutânea. A duração
do tratamento deve ser de no mínimo, 6 dias, devendo ser continuado
até que o paciente recupere a capacidade plena de se locomover, por
um período máximo de 14 dias.

Tratamento da trombose venosa profunda com ou sem
embolismo pulmonar

A posologia de Clexane recomendada para o tratamento da trombose
venosa profunda é de 1,5 mg/kg, uma vez ao dia ou 1 mg/kg, duas
vezes ao dia, administrado por via subcutânea. Em pacientes com
distúrbios tromboembólicos complicados, recomenda-se a
administração da dose de 1 mg/kg, duas vezes ao dia.

O tratamento com Clexane é geralmente prescrito por um período
médio de 10 dias. A terapia anticoagulante oral deve ser iniciada
quando apropriada e o tratamento com Clexane deve ser mantido até
que o efeito terapêutico do anticoagulante tenha sido atingido.

Prevenção da formação de trombo no circuito de
circulação extracorpórea durante a hemodiálise

A dose recomendada é de 1 mg/kg de Clexane.

Em pacientes com alto risco hemorrágico, a dose deve ser
reduzida para 0,5 mg/kg quando o acesso vascular for duplo ou 0,75
mg/kg quando o acesso vascular for simples.

Durante a hemodiálise, Clexane deve ser introduzido na linha
arterial do circuito, no início da sessão de hemodiálise. O efeito
desta dose geralmente é suficiente para uma sessão com duração de 4
horas, entretanto, caso haja aparecimento de anéis de fibrina, por
exemplo, após uma sessão mais longa que o normal, pode ser
administrada dose complementar de 0,5 a 1,0 mg/kg de Clexane.

Tratamento de angina instável e infarto do miocárdio sem
elevação do segmento ST

A dose de Clexane recomendada é de 1 mg/kg a cada 12 horas, por
via subcutânea, administrada concomitantemente com ácido
acetilsalicílico oral (100 a 325 mg, uma vez ao dia).

Nestes pacientes, o tratamento com Clexane deve ser prescrito
por no mínimo 2 dias e mantido até estabilização clínica. A duração
normal do tratamento é de 2 a 8 dias.

Tratamento do infarto agudo do miocárdio com elevação do
segmento ST

A dose recomendada de Clexane é de um bolus intravenoso
único de 30 mg acompanhado de uma dose de 1 mg/kg por via
subcutânea, seguido por 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas
(as duas primeiras doses subcutâneas devem ser de no máximo 100 mg
cada dose e as demais doses 1 mg/kg por via subcutânea).

Quando administrado em conjunto com um trombolítico (específico
para fibrina ou não), Clexane deve ser administrado entre 15
minutos antes e 30 minutos depois do início da terapia
fibrinolítica. Todos os pacientes devem receber ácido
acetilsalicílico tão logo seja diagnosticado o infarto agudo do
miocárdio com elevação do segmento ST. Esta medicação deve ser
mantida com dosagem de 75 a 325 mg uma vez ao dia, a menos que haja
contraindicação para o seu uso.

A duração recomendada do tratamento com Clexane é de 8 dias ou
até que o paciente receba alta do hospital, considerando-se o que
ocorrer primeiro.

Para pacientes submetidos à intervenção coronariana
percutânea:

Se a última dose subcutânea de Clexane foi administrada há menos
de 8 horas antes de o balão ser inflado, não é necessária dose
adicional deste medicamento. Entretanto, caso a última dose
subcutânea tenha sido administrada há mais de 8 horas antes de o
balão ser inflado, uma dose adicional de 0,3 mg/kg de Clexane deve
ser administrada através de bolus intravenoso.

Risco de uso por via de administração não
recomendada

Não há estudos dos efeitos de Clexane administrado por vias não
recomendadas. Portanto, por segurança e para garantir a eficácia
deste medicamento, a administração deve ser somente por via
intravenosa ou subcutânea (dependendo da indicação terapêutica),
conforme recomendado pelo médico.

Populações Especiais

Idosos

Para o tratamento do infarto agudo do miocárdio com elevação do
segmento ST em pacientes idosos (com idade igual ou maior a 75
anos), não deve ser administrado o bolus intravenoso
inicial. A dose inicial é de 0,75 mg/kg por via subcutânea a cada
12 horas (as duas primeiras doses subcutâneas devem ser de no
máximo 75 mg cada dose e as demais 0,75 mg/kg por via
subcutânea).

Para as demais indicações do produto, não é necessário realizar
ajuste posológico em idosos, a menos que a função renal (dos rins)
esteja prejudicada.

Insuficiência renal

Insuficiência renal severa

É necessário realizar ajuste posológico em pacientes com
insuficiência renal severa (clearance de creatinina lt; 30 mL/min),
de acordo com as tabelas a seguir, uma vez que a exposição ao
Clexane é significativamente aumentada nesta população de
pacientes.

Para uso terapêutico, os seguintes ajustes posológicos
são recomendados:

Para uso profilático, os seguintes ajustes posológicos
são recomendados:

Estes ajustes posológicos não se aplicam à indicação em
hemodiálise.

Insuficiência renal leve e moderada

Embora não seja recomendado realizar ajuste posológico em
pacientes com insuficiência renal moderada (clearance de creatinina
30-50 mL/min) e leve (clearance de creatinina 50-80 mL/min), é
aconselhável que se faça um monitoramento clínico cuidadoso.

Insuficiência hepática (do fígado)

Em decorrência da ausência de estudos clínicos, recomenda-se
cautela em pacientes com insuficiência do fígado.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os
horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento de seu
médico.

O que devo fazer quando eu me esquecer de usar
o Clexane?

Caso esqueça de administrar uma dose, administre-a assim que
possível, no entanto, se estiver próximo do horário da dose
seguinte, espere por este horário, respeitando sempre o intervalo
determinado pela posologia. Nunca devem ser administradas duas
doses ao mesmo tempo.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico
ou de seu médico.

Precauções do Clexane

Clexane não deve ser administrado por via
intramuscular.

Hemorragia (sangramento)

Assim como com outros anticoagulantes, pode ocorrer sangramento
em qualquer local. Se ocorrer sangramento, a origem da hemorragia
deve ser investigada e tratamento apropriado deve ser
instituído.

Clexane, assim como qualquer outra terapia
anticoagulante, deve ser utilizado com cautela em condições com
alto risco de hemorragia, tais como:

• Alterações na hemostasia (alteração nos mecanismos que
  controlam a formação e a dissolução de coágulos);
• Histórico de úlcera péptica (úlcera no estômago);
• Derrame cerebral recente;
• Hipertensão arterial (pressão alta) severa não controlada;
• Retinopatia diabética (lesão na retina causada pelas
  complicações do diabetes mellitus);
• Neurocirurgia ou cirurgia oftálmica (no olho) recente;
• Uso concomitante de medicamentos que afetem a hemostasia.

Monitoramento da contagem de plaquetas (elemento do
sangue que participa da coagulação sanguínea)

O risco de trombocitopenia (diminuição no número de plaquetas)
induzida por heparina também existe com heparinas de baixo peso
molecular. Pode ocorrer trombocitopenia geralmente entre o 5º e 21º
dia após o início do tratamento com Clexane. Portanto, recomenda-se
a realização de contagem plaquetária antes do início e regularmente
durante o tratamento com Clexane. Na prática, em caso de
confirmação de diminuição significativa da contagem plaquetária (30
a 50% do valor inicial), o tratamento com Clexane deve ser
imediatamente interrompido e substituído por outra terapia.

Advertências Gerais

As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) não devem ser
intercambiáveis, pois existem diferenças entre elas quanto ao
processo de fabricação, peso molecular, atividade anti-Xa
específica, unidade e dosagem. Isto ocasiona diferenças em suas
atividades farmacocinéticas e biológicas associadas (por exemplo, a
atividade antitrombina e a interação com as plaquetas). Portanto, é
necessário obedecer às instruções de uso de cada medicamento.

Anestesia espinhal/peridural

Foram relatados casos de hematoma intraespinhal (acúmulo de
sangue dentro da coluna espinhal) com o uso concomitante de Clexane
e anestesia espinhal/peridural, resultando em paralisia prolongada
ou permanente.

Estes eventos são raros com a administração de doses iguais ou
inferiores a 40 mg/dia de Clexane. O risco destes eventos pode ser
aumentado com administração de doses maiores de Clexane, uso de
cateter epidural no pós-operatório ou em caso de administração
concomitante de medicamentos que alteram a hemostasia, tais como
anti-inflamatórios não esteroidais. O risco parece também ser
aumentado por traumatismo ou punções espinhais (na espinha)
repetidas ou em pacientes com histórico de cirurgia ou deformidade
espinhal.

Para reduzir o risco potencial de sangramento associado ao uso
concomitante de Clexane e anestesia/analgesia peridural ou
espinhal, deve-se considerar o perfil farmacocinético do fármaco. A
introdução e remoção do cateter devem ser realizadas quando o
efeito anticoagulante de Clexane estiver baixo, no entanto, o
momento exato para chegar a um efeito anticoagulante
suficientemente baixo em cada paciente não é conhecido.

A introdução ou remoção do cateter deve ser postergada por pelo
menos 12 horas após a administração de doses baixas de Clexane (20
mg uma vez ao dia, 30 mg uma ou duas vezes ao dia, ou 40 mg uma vez
ao dia) e, pelo menos, 24 horas após a administração de doses mais
elevadas de Clexane (0,75 mg/kg, duas vezes ao dia, 1 mg/kg duas
vezes ao dia, ou 1,5 mg/kg uma vez ao dia). Níveis de anti-Xa ainda
são detectáveis neste momento, e estes atrasos não são uma garantia
de que um hematoma neuroaxial (espinhal) será evitado. Pacientes
recebendo a dose de 0,75 mg/kg duas vezes ao dia, ou a dose de 1
mg/kg duas vezes ao dia não devem receber a segunda dose de
enoxaparina no regime de duas vezes ao dia para permitir um atraso
maior antes da colocação ou remoção do cateter. Da mesma forma,
apesar de uma recomendação específica para o intervalo da dose
subsequente de enoxaparina após a remoção do cateter não poder ser
feita, considerar adiar esta dose seguinte por pelo menos quatro
horas, com base numa avaliação do risco-benefício considerando
tanto o risco de trombose como o risco de sangramento no contexto
do procedimento e dos fatores de risco do paciente. Para pacientes
com clearance de creatinina lt; 30mL/minuto, são necessárias
considerações adicionais porque a eliminação de enoxaparina é mais
prolongada; considerar a duplicação do tempo de remoção de um
cateter, pelo menos, 24 horas para a menor dose prescrita de
enoxaparina (30 mg uma vez ao dia) e, pelo menos, 48 horas para a
dose mais elevada (1mg/kg/dia).

Caso o médico decida administrar anticoagulantes durante o uso
de anestesia peridural/espinhal ou punção lombar, deve-se empregar
o monitoramento frequente para detectar qualquer sinal ou sintoma
de lesão neurológica, tais como, dor lombar, deficiências
sensoriais e motoras (dormência ou fraqueza dos membros
inferiores), alterações intestinais e/ou urinárias. Você deve
informar imediatamente a seu médico caso apresente qualquer sintoma
ou sinal descrito acima. Em caso de suspeita de sinais ou sintomas
de hematoma intraespinhal, devem ser efetuados o diagnóstico e
tratamento, incluindo descompressão da medula espinhal, com
urgência.

Trombocitopenia induzida pela heparina

A utilização de enoxaparina sódica em pacientes com história de
HIT mediada por imunidade nos últimos 100 dias ou na presença de
anticorpos circulantes está contraindicada. Os anticorpos
circulantes podem persistir vários anos.

A enoxaparina sódica deve ser usada com extrema cautela em
pacientes com história (mais de 100 dias) de trombocitopenia
induzida por heparina sem anticorpos circulantes. A decisão de
utilizar enoxaparina sódica neste caso, deve ser feita apenas após
uma cuidadosa avaliação do risco benefício e após terem sido
considerados tratamentos alternativos sem heparina.

Procedimentos de revascularização coronariana
percutânea

Para minimizar o risco de sangramento após a instrumentação
vascular durante o tratamento da angina instável e do infarto do
miocárdio, devem-se respeitar precisamente os intervalos entre as
doses recomendadas de Clexane. É importante estabelecer a
hemostasia no local da punção após a intervenção coronariana
percutânea. Caso tenha sido utilizado um dispositivo de fechamento,
a bainha de acesso vascular pode ser removida imediatamente. Caso
tenha sido utilizado um método de compressão manual, a bainha deve
ser removida 6 horas após a última administração intravenosa ou
subcutânea de Clexane. Se o tratamento com Clexane continuar, a
próxima dose programada de Clexane não deve ser administrada antes
de 6 a 8 horas após a remoção da bainha. Deve-se ter atenção
especial ao local do procedimento para detecção de sinais de
sangramento ou formação de hematoma.

Gravidez e lactação

Estudos em animais não demonstraram qualquer evidência de
fetotoxicidade ou teratogenicidade (capacidade de produzir dano ao
embrião ou feto durante a gravidez). Em ratas prenhes, a passagem
de 35S-enoxaparina sódica através da placenta para o feto é
mínima.

Em ratas lactantes, a concentração de ³⁵S-enoxaparina
sódica ou de seus metabólitos marcados no leite é muito baixa. Não
se sabe se a enoxaparina sódica inalterada é excretada no leite
humano. A absorção oral da enoxaparina sódica é improvável, porém,
como precaução, não se deve amamentar durante o tratamento com
Clexane.

Próteses mecânicas valvulares cardíacas

O uso de Clexane não foi adequadamente estudado para casos de
tromboprofilaxia em pacientes com próteses mecânicas valvulares
cardíacas. Foram relatados casos isolados de trombose com próteses
valvulares cardíacas em pacientes com próteses mecânicas valvulares
cardíacas que receberam Clexane para tromboprofilaxia. A avaliação
destes casos é limitada devido aos fatores causais serem confusos,
incluindo doenças anteriores e dados clínicos insuficientes. Alguns
destes casos foram em gestantes nas quais a trombose resultou em
óbitos materno e fetal. Gestantes com próteses mecânicas valvulares
cardíacas podem apresentar maior risco para tromboembolismo

Peso baixo

Um aumento na exposição ao Clexane em doses profiláticas (não
ajustadas ao peso) tem sido observado em mulheres e homens com
baixo peso (lt; 45 kg e lt; 57 kg, respectivamente), que pode
resultar em maior risco de hemorragia. Portanto, é aconselhável
realizar um monitoramento clínico cuidadoso nestes pacientes.

Pacientes obesos

Pacientes obesos apresentam risco aumentado de tromboembolismo.
A segurança e a eficácia de doses profiláticas em pacientes obesos
(IMC gt; 30 kg/m2 ) não foram totalmente determinadas e não há
consenso para ajuste de dose. Estes pacientes devem ser observados
cuidadosamente quanto aos sinais e sintomas de tromboembolismo.

Alterações na capacidade de dirigir veículos e operar
máquinas

A utilização de Clexane não afeta a habilidade de dirigir ou
operar máquinas.

Reações Adversas do Clexane

A enoxaparina foi avaliada em mais de 15000 pacientes que
receberam o medicamento em estudos clínicos. Estes estudos
incluíram 1776 pacientes para profilaxia de trombose venosa
profunda seguida de cirurgia 11 ortopédica ou abdominal em
pacientes com risco de complicações tromboembólicas, 1169 para
profilaxia de trombose venosa profunda em pacientes intensamente
doentes com mobilidade severamente restrita, 559 para tratamento de
trombose venosa profunda com ou sem embolismo pulmonar, 1578 para
tratamento de angina instável e infarto do miocárdio sem elevação
do segmento ST e 10176 para tratamento de infarto agudo do
miocárdio com elevação do segmento ST.

O regime de enoxaparina sódica administrada durante estes
estudos clínicos varia dependendo da indicação. A dose de
enoxaparina sódica foi de 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia
para profilaxia de trombose venosa profunda seguida de cirurgia ou
em pacientes intensamente doentes com mobilidade severamente
restrita. No tratamento da trombose venosa profunda com ou sem
embolismo pulmonar, pacientes recebendo enoxaparina foram tratados
também com uma dose de 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas
ou uma dose de 1,5 mg/kg por via subcutânea uma vez ao dia. Nos
estudos clínicos para o tratamento de angina instável e infarto do
miocárdio sem elevação do segmento ST, as doses foram de 1 mg/kg
por via subcutânea a cada 12 horas e no estudo clinico para
tratamento de infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento
ST, o regime de enoxaparina sódica foi de 30 mg por via intravenosa
em bolus seguida de 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas.

As reações adversas observadas nestes estudos clínicos e
reportadas na experiência pós-comercialização estão detalhadas
abaixo:

• Reação muito comum: ocorre em mais de 10% dos pacientes que
  utilizam este medicamento.
• Reação comum: ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam
  este medicamento.
• Reação incomum: ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que
  utilizam este medicamento.
• Reação rara: ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que
  utilizam este medicamento.
• Reação muito rara: ocorre em menos de 0,01% dos pacientes que
  utilizam este medicamento.
• Reação com frequência desconhecida (que não pode ser estimada a
  partir dos dados). As reações adversas observadas
  pós-comercialização são classificadas como de “frequência
  desconhecida”.

Hemorragias

Em estudos clínicos, hemorragias foram as reações mais comumente
reportadas. Estas incluem hemorragias de grande porte, relatadas no
máximo em 4,2% dos pacientes (pacientes cirúrgicos**). Alguns
destes casos foram fatais.

Assim como com outros anticoagulantes, pode ocorrer
hemorragia na presença de fatores de risco associados, tais
como

Lesões orgânicas suscetíveis a sangramento, procedimentos
invasivos ou uso concomitante de medicamentos que afetam a
hemostasia (conjunto de mecanismos que o organismo emprega para
evitar hemorragia).

Distúrbios vasculares

Profilaxia (prevenção) em pacientes
cirúrgicos:

Muito comum:

Hemorragia* (sangramento). 

Rara:

Hemorragia retroperitoneal (espaço anatômico atrás da cavidade
abdominal)

Profilaxia em pacientes sob tratamento
médico:

Comum:

Hemorragia*.

Tratamento em pacientes com trombose venosa profunda com
ou sem embolismo pulmonar:

Muito comum:

Hemorragia*.

Incomum:

Hemorragia intracraniana (dentro do crânio), hemorragia
retroperitoneal.

Tratamento em pacientes com angina instável e infarto do
miocárdio sem elevação do segmento ST:

Comum:

Hemorragia*.

Rara:

Hemorragia retroperitoneal.

Tratamento em pacientes com infarto agudo do miocárdio
com elevação do segmento ST:

Comum: hemorragia*.

Incomum:

Hemorragia intracraniana, hemorragia retroperitoneal.

*Como hematoma (acúmulo de sangue fora dos vasos sanguíneos),
outras equimoses (extravasamento de sangue na pele) além do local
da injeção, ferimento com hematoma, hematúria (sangue na urina),
epistaxe (sangramento no nariz) e hemorragia gastrintestinal.

**Em pacientes cirúrgicos as complicações hemorrágicas foram
consideradas de grande porte: (1) se a hemorragia causou um evento
clínico significativo, ou (2) se acompanhado por uma diminuição da
hemoglobina ≥ 2 g/dL ou transfusão de 2 ou mais unidades de produto
sanguíneo. As hemorragias retroperitoneal e intracraniana foram
sempre consideradas de grande porte.

Trombocitopenia e trombocitose

Distúrbios do sangue e sistema linfático Profilaxia em
pacientes cirúrgicos

Muito comum:

Tombocitose (aumento de plaquetas gt; 400.000/mm3 ).

Comum:

Trombocitopenia (diminuição no número de plaquetas
sanguíneas)

Profilaxia em pacientes sob tratamento
médico:

Incomum:

Tombocitopenia.

Tratamento em pacientes com trombose venosa profunda com
ou sem embolismo pulmonar:

Muito comum:

Tombocitose.

Comum:

Tombocitopenia.

Tratamento em pacientes com angina instável e infarto do
miocárdio sem elevação do segmento ST:

Incomum:

Trombocitopenia.

Tratamento em pacientes com infarto agudo do miocárdio
com elevação do segmento ST:

Comum:

Trombocitose, trombocitopenia.

Muito rara:

Trombocitopenia imunoalérgica.

Outras reações adversas clinicamente
relevantes

Estas reações estão apresentadas abaixo, qualquer que sejam as
indicações, por sistema órgão classe, frequência e ordem
decrescente de gravidade.

Distúrbios do sistema imune:

Comum: 

Reação alérgica.

Rara:

Ração anafilática/anafilactoide (tipo de reação alérgica).

Distúrbios hepatobiliares (do fígado):

Muito comum:

Aumento das enzimas do fígado, principalmente transaminases
(níveis de transaminases gt; 3 vezes o limite superior de
normalidade).

Distúrbios da pele e tecido subcutâneo:

Comum:

Urticária (erupção na pele com coceira), prurido (coceira e/ou
ardência), eritema (vermelhidão).

Incomum:

Dermatite bolhosa (tipo de reação alérgica na pele).

Distúrbios gerais e condições no local da
administração:

Comum:

Hematoma, dor e outras reações no local da injeção (como edema,
hemorragia, hipersensibilidade, inflamação, tumoração (inchaço),
dor ou reação não especificada).

Incomum:

Irritação no local, necrose na pele do local de injeção.

Investigação:

Rara:

Hiperpotassemia (aumento do potássio no sangue).

Experiência pós-comercialização

As reações adversas a seguir foram identificadas durante o
período após a aprovação do uso de Clexane. As reações adversas são
derivadas de relatos espontâneos e, portanto a frequência é
desconhecida (não pode ser estimada a partir dos dados).

Distúrbios do sistema imune

Reação anafilática/anafilactoide, incluindo choque.

Distúrbios do sistema nervoso

Dor de cabeça.

Distúrbios vasculares

Foram relatados casos de hematoma espinhal (ou hematoma
neuroaxial) com o uso concomitante de enoxaparina sódica e
anestesia espinhal/peridural ou punção espinhal. Estas reações
resultaram em graus variados de lesão neurológica, incluindo
paralisia por tempo prolongado ou permanente.

Distúrbios do sangue e linfáticos

• Anemia hemorrágica;
• Casos de trombocitopenia imunoalérgica com trombose, em alguns
  casos, a trombose foi complicada por infarto orgânico ou isquemia
  de extremidade (irrigação deficiente de sangue nas extremidades
  devido à constrição ou obstrução dos vasos sanguíneos);
• Eosinofilia (aumento de um tipo de leucócito no sangue chamado
  eosinófilo).

Distúrbios da pele e tecidos subcutâneos

• Vasculite cutânea (inflamação da parede de um vaso), necrose
  cutânea (morte das células da pele) geralmente ocorrendo no local
  da administração, (estes fenômenos são geralmente precedidos por
  púrpura (manchas arroxeadas na pele e nas mucosas) ou placas
  eritematosas (com vermelhidão, infiltradas e dolorosas), devendo-se
  interromper o tratamento com Clexane.
• Nódulos no local de injeção (nódulos inflamatórios que não são
  inclusões císticas de enoxaparina) que desaparecem após alguns dias
  e não devem ser motivo para interrupção do tratamento.
• Alopecia.

Distúrbios hepatobiliares

• Lesão hepatocelular (lesão das células do fígado);
• Lesão colestática (lesão causada pelo acúmulo de bile, devido à
  redução/obstrução do fluxo de bile).

Distúrbios musculoesqueléticos e de tecido
conjuntivo

Osteoporose (doença que atinge os ossos) na terapia prolongada
(acima de 3 meses).

Atenção: este produto é um medicamento que possui nova
indicação terapêutica no país e, embora as pesquisas tenham
indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e
utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos
imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, informe a seu
médico.

População Especial do Clexane

Gravidez e lactação

Em humanos, não existe evidência da passagem da enoxaparina
sódica através da placenta durante o segundo trimestre da gravidez.
Ainda não existem informações disponíveis a este respeito durante o
primeiro e terceiro trimestres da gravidez.

Como não foram realizados estudos adequados e bem controlados em
gestantes e uma vez que os estudos realizados em animais nem sempre
são bons indicativos da resposta humana, deve-se utilizar Clexane
durante a gravidez somente se o médico considerar como estritamente
necessário.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres
grávidas sem orientação médica.

Gestantes com próteses mecânicas valvulares
cardíacas

Não foram realizados estudos adequados para avaliar a utilização
de Clexane na tromboprofilaxia (prevenção de formação de coágulos)
em gestantes com próteses mecânicas valvulares cardíacas. Em um
estudo clínico em gestantes com próteses mecânicas valvulares
cardíacas, administrou-se enoxaparina (1 mg/kg duas vezes ao dia)
para redução do risco de tromboembolismo, 2 de 8 gestantes
desenvolveram coágulos resultando em bloqueio da válvula, levando a
óbitos materno e fetal. Houve relatos isolados pós-comercialização
de trombose da valva em gestantes com próteses mecânicas valvulares
cardíacas enquanto eram medicadas com enoxaparina para
tromboprofilaxia. Gestantes com próteses mecânicas valvulares
cardíacas podem apresentar maior risco de tromboembolismo
(obstrução de um vaso sanguíneo por um coágulo de sangue na
corrente sanguínea).

Pacientes idosos

Não foi observado aumento na tendência de hemorragia em idosos
com doses profiláticas. Porém, pacientes idosos (especialmente
pacientes com idade igual ou maior a 80 anos) podem ter um aumento
no risco de complicações hemorrágicas com doses terapêuticas.
Portanto, aconselha-se um monitoramento clínico cuidadoso.

Pacientes idosos podem apresentar retardo na eliminação de
Clexane.

Crianças

A segurança e eficácia de Clexane em crianças ainda não foram
estabelecidas.

Insuficiência renal (nos rins)

Em pacientes com insuficiência renal, existe aumento da
exposição ao Clexane, aumentando também o risco de hemorragia. Como
a exposição ao Clexane aumenta significativamente em pacientes com
insuficiência renal severa (clearance de creatinina lt; 30 mL/min),
o ajuste posológico é recomendado para dosagens terapêuticas e
profiláticas. Embora não seja recomendado ajuste posológico em
pacientes com insuficiência renal moderada (clearance de creatinina
30-50 mL/min) e leve (clearance de creatinina 50-80 mL/min), é
aconselhável realizar um monitoramento clínico cuidadoso.

Composição do Clexane

Cada seringa pré-enchida de Clexane contém:

Apresentação do Clexane

Solução injetável 20 mg/0,2 mL, 40 mg/0,4
mL

Embalagem com 2 e 10 seringas pré-enchidas com sistema de
segurança.

Solução injetável 60 mg/0,6 mL,  80 mg/0,8 mL
e 100 mg/1,0 mL

Embalagem com 2 seringas pré-enchidas graduadas com sistema de
segurança. 

Uso subcutâneo ou intravenoso (a vida de administração
varia de acordo com a indicação do produto).

Uso adulto.

Superdosagem do Clexane

Sintomas e severidade

A superdose acidental após administração intravenosa,
extracorporal ou subcutânea de Clexane pode causar complicações
hemorrágicas. A absorção de Clexane após a administração oral,
mesmo em altas doses, é pouco provável.

Tratamento e antídoto

Os efeitos anticoagulantes podem ser em grande parte,
neutralizados pela administração intravenosa lenta de protamina. A
dose de protamina depende da dose de Clexane administrada, ou seja,
1 mg de protamina neutraliza o efeito anticoagulante de 1 mg de
Clexane, se Clexane foi administrado nas primeiras 8 horas. Uma
infusão de 0,5 mg de protamina para 1 mg de Clexane pode ser
administrada se Clexane foi administrado há mais de 8 horas antes
da administração da protamina, ou se tiver sido determinado que uma
segunda dose de protamina seja necessária. Após 12 horas da injeção
de Clexane, a administração da protamina pode não ser necessária.
Entretanto, mesmo com doses elevadas de protamina, a atividade
anti-Xa de Clexane nunca é completamente neutralizada (máximo de
aproximadamente 60%).

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento,
procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do
medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você
precisar de mais orientações.

Interação Medicamentosa do Clexane

Medicamento-medicamento

Recomenda-se a interrupção do uso de medicamentos que afetam a
hemostasia (coagulação) antes do início do tratamento com Clexane,
a menos que seu uso seja estritamente indicado.

Converse com seu médico caso esteja utilizando os
medicamentos abaixo:

• Salicilatos sistêmicos, ácido acetilsalicílico e outros
  anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs), incluindo o
  cetorolaco;
• Dextrana 40, ticlopidina e clopidogrel;
• Glicocorticoides sistêmicos;
• Agentes trombolíticos e anticoagulantes;
• Outros agentes antiplaquetários, incluindo os antagonistas de
  glicoproteína IIb/IIIa.

Em caso de indicação do uso de qualquer uma destas associações,
deve-se utilizar Clexane sob cuidadoso monitoramento clínico e
laboratorial quando apropriado.

Medicamento-exame laboratorial

Nas doses utilizadas na profilaxia do tromboembolismo venoso,
Clexane não influencia significativamente o tempo de sangramento e
os testes de coagulação sanguínea global, nem afeta a agregação
plaquetária (união de plaquetas) ou a ligação do fibrinogênio
(proteína do sangue relacionada à coagulação sanguínea) às
plaquetas.

Pode ocorrer aumento do tempo de tromboplastina parcial ativada
(TTPa) e do tempo de coagulação ativada (TCA) (exames laboratoriais
que avaliam a coagulação) com a administração de doses mais altas.
Aumentos no TTPa e TCA não estão linearmente correlacionados ao
aumento da atividade antitrombótica de Clexane, sendo, portanto,
inadequados e inseguros para monitoramento da atividade de
Clexane.

Informe ao seu médico se você está fazendo uso de algum
outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico.
Pode ser perigoso para a sua saúde.

Ação da Substância Clexane

Resultados de Eficácia

Cirurgia abdominal

Em um estudo duplo-cego em pacientes submetidos à cirurgia
eletiva de tumores gastrointestinais, urológicos, ou do trato
ginecológico, um total de 1116 pacientes foram incluídos e 1115
receberam profilaxia de TEV.

Enoxaparina sódica (substância ativa) 40 mg SC, uma vez ao dia,
começando 2h antes da cirurgia e continuado por um período de no
máximo 12 dias após a cirurgia, teve sua eficácia comparada a da
heparina não fracionada (HNF) 5000 U SC a cada 8h na redução do
risco de trombose venosa profunda (TVP). Os dados de eficácia são
apresentados abaixo [ver tabela 1] (Bergqvist et al,
1997).

Tabela 1 – Eficácia de Enoxaparina sódica na
profilaxia de TVP após cirurgia abdominal

¹ TEV: tromboembolismo venoso incluíram TVP, EP
e óbitos considerados de causa tromboembólica.
² IC: Intervalo de Confiança.

Em outro estudo duplo-cego, Enoxaparina sódica (substância
ativa) 40 mg SC uma vez ao dia foi comparado com HNF 5000 U SC a
cada 8h, em pacientes submetidos à cirurgia colorretal (um terço
deles com câncer).

Um total de 1347 pacientes foi incluído no estudo e todos
receberam tratamento. A profilaxia foi iniciada aproximadamente 2h
antes da cirurgia e continuada por aproximadamente 7 a 10 dias
após a cirurgia. Os dados de eficácia são apresentados abaixo [ver
tabela 2] (MacLeod RS et al, 2001).

Tabela 2 – Eficácia de Enoxaparina sódica na
profilaxia de TVP após cirurgia de câncer colorretal

¹ TEV: tromboembolismo venoso incluíram TVP, EP e
óbitos considerados de causa tromboembólica.
² IC: Intervalo de Confiança.

Artroplastia de quadril

Em um estudo duplo-cego, randomizado, Enoxaparina sódica
(substância ativa) 40 mg SC uma vez ao dia foi comparado com HNF
5000 U SC a cada 8h, após artroplastia total de quadril. A
profilaxia foi iniciada 12h antes da cirurgia, no caso da
enoxaparina, e 2h antes da cirurgia, no caso da heparina. Um total
de 237 pacientes foram randomizados no estudo e receberam
profilaxia. Os resultados de eficácia são mostrados na tabela
abaixo [ver tabela 3] (Planes et al 1988).

Tabela 3 – Eficácia de Enoxaparina sódica na
profilaxia de TVP após artroplastia total de
quadril 

¹ Valor de p versus heparina: 0,03; redução
de risco relativo de 50%.
² Valor de p versus heparina: 0,014; redução de
risco relativo de 59%.

Um estudo duplo-cego, multicêntrico, comparou três regimes de
dose de Enoxaparina sódica (substância ativa) em pacientes
submetidos à artroplastia de quadril. Um total de 572 pacientes
foram randomizados e 568 receberam a profilaxia proposta.

Profilaxia com Enoxaparina sódica (substância ativa) foi
iniciada 2 dias após a cirurgia e continuou por 7 a 11 dias após a
cirurgia. Os dados de eficácia são fornecidos abaixo [ver tabela 4]
(Spiro et al, 1994).

Tabela 4 – Eficácia de Enoxaparina sódica na
profilaxia de TVP após cirurgia de artroplastia de
quadril

¹ Valor de p versus Enoxaparina sódica
(substância ativa) 10 mg cada 24h: 0,0008.
² Valor de p versus Enoxaparina sódica
(substância ativa) 10 mg cada 24h: 0,0168.

Não houve diferença significativa entre os regimes de 30 mg cada
12h e 40 mg cada 24h.

Em um estudo de profilaxia estendida para pacientes submetidos à
artroplastia de quadril, os pacientes receberam durante a
internação, Enoxaparina sódica (substância ativa) 40 mg SC iniciado
12h antes da cirurgia para prevenir TVP pósoperatória.

Ao final do período perioperatório, todos os pacientes foram
submetidos à venografia bilateral.

Seguindo um desenho duplo-cego, todos os pacientes sem evidência
de doença tromboembólica foram randomizados para um regime pós-alta
de Enoxaparina sódica (substância ativa) 40 mg (n = 90) por via SC,
uma vez ao dia ou de placebo (n = 89) por 3 semanas. Nessa
população de pacientes, a incidência de TVP durante a fase de
profilaxia estendida foi significativamente mais baixa no
grupo que recebeu Enoxaparina sódica (substância ativa) comparado
ao placebo. Os dados de eficácia são apresentados na tabela abaixo
[ver tabela 5] (Planes et al 1996).

Tabela 5 – Eficácia de Enoxaparina sódica na
profilaxia estendida de TVP após artroplastia de
quadril

¹ Valor de p versus placebo: 0,008.
² IC: Intervalo de confiança.
³ Valor de p versus placebo: 0,537.

Em um segundo estudo, pacientes submetidos à artroplastia de
quadril receberam durante a hospitalização Enoxaparina sódica
(substância ativa) 40 mg SC, iniciado 12h antes da cirurgia. Todos
os pacientes foram examinados em busca de sinais e sintomas de
doença tromboembólica. Pacientes sem qualquer sinal de TEV foram
randomizados para um regime pós-alta com Enoxaparina sódica
(substância ativa) 40 mg SC uma vez ao dia (n = 131) ou placebo (n
= 131) por 3 semanas. Um total de 262 pacientes foram randomizados
nessa fase duplo-cega. De modo semelhante ao primeiro estudo,
a incidência de TVP durante a profilaxia estendida foi
significativamente menor com Enoxaparina sódica (substância ativa)
quando comparado ao placebo, com diferença estatisticamente
significativa tanto na incidência TVP total (Enoxaparina sódica
(substância ativa) [16%] versus placebo 45 [34%]; p =
0,001) quanto na de TVP proximal (Enoxaparina sódica (substância
ativa) 8 [6%] versus placebo 28 [21%]; p = lt;0,001)
(Bergqvist et al, 1996).

Artroplastia de joelho

Um total de 132 pacientes foram randomizados no estudo e 131
receberam profilaxia. Após hemostasia, profilaxia foi iniciada 12 a
24h após a cirurgia e continuada por até 15 dias. A incidência de
TVP total e proximal após cirurgia foi significativamente mais
baixa no grupo que recebeu Enoxaparina sódica (substância ativa)
comparado ao placebo. Os dados de eficácia são mostrados
abaixo [ver tabela 6] (Leclerc et al, 1992).

Tabela 6 – Eficácia de Enoxaparina sódica na
profilaxia de trombose venosa profunda após artroplastia total
de joelho

¹ Valor de p versus
placebo: 0,0001.
² IC: Intervalo de Confiança.
³ Valor de p versus placebo: 0,013.
⁴ LC: Limite de Confiança.

Ainda em artroplastia eletiva de joelho, outro estudo clínico
aberto, de grupos paralelos, randomizado, comparou Enoxaparina
sódica (substância ativa) 30 mg SC a cada 12h com heparina 5000 U
SC a cada 8h. Um total de 453 pacientes foram randomizados e todos
receberam profilaxia conforme o grupo designado. A profilaxia
iniciou-se após a cirurgia e continuou até 14 dias. A incidência de
trombose venosa profunda foi significativamente menor com
Enoxaparina sódica (substância ativa), comparada com heparina
(Cowell et al, 1995).

Profilaxia de tromboembolismo em pacientes clínicos com
mobilidade reduzida durante doença aguda

Em um estudo multicêntrico, duplo-cego, de grupos paralelos,
Enoxaparina sódica (substância ativa) 20 mg ou 40 mg SC uma vez ao
dia foi comparado com placebo na profilaxia de TVP em pacientes
clínicos com mobilidade restrita durante uma doença aguda (definida
como distância percorrida lt;10 metros em tempo ≤ 3 dias).

Esse estudo incluiu pacientes com insuficiência cardíaca (NYHA
Classe funcional III ou IV); insuficiência respiratória aguda ou
insuficiência respiratória crônica complicada (sem necessidade de
suporte ventilatório): infecção aguda (exceto choque séptico)
ou doença reumatológica aguda. Um total de 1102 pacientes foi
incluído no estudo, e 1073 pacientes receberam profilaxia. A
terapia foi continuada por até 14 dias (media de duração de 7
dias). Quando administrado numa dose de 40 mg SC 1x/dia,
Enoxaparina sódica (substância ativa) reduziu significativamente a
incidência de TVP comparado ao placebo. Dados de eficácia são
mostrados abaixo [ver tabela 7] (Samama et al, 1999).

Tabela 7 – Eficácia do Enoxaparina sódica em
pacientes clínicos com mobilidade reduzida durante doença
aguda

¹ Falha terapêutica durante os dias 1 e 14.
² TEV: Eventos tromboembólicos, os quais incluem TVP, EP
e óbito considerado de origem embólica.
³ IC: Intervalo de Confiança

O tratamento profilático com Enoxaparina sódica (substância
ativa) 40 mg SC ao dia reduziu em 63% o risco de TEV. Em
aproximadamente 3 meses após a inclusão, a incidência de
tromboembolismo permaneceu significativamente mais baixa no grupo
que recebeu Enoxaparina sódica (substância ativa) 40 mg
versus o grupo placebo.

Tratamento de trombose venosa profunda (TVP) com ou sem
embolia pulmonar (EP)

Em um estudo multicêntrico, de grupos paralelos, 900 pacientes
com TVP aguda de membro inferior associada ou não à embolia
pulmonar foram randomizados para tratamento hospitalar com
Enoxaparina sódica (substância ativa) 1,5 mg/kg SC 1x/dia,
Enoxaparina sódica (substância ativa) 1 mg/kg SC cada 12h ou
heparina em bolus (5000 UI) seguido de infusão contínua
(administrada até atingir um TTPa de 55 a 85 segundos). Todos os
pacientes receberam tratamento. Todos os pacientes também receberam
varfarina sódica (dose ajustada de acordo com o TP para atingir um
RNI (relação normatizada internacional) entre 2 e 3), a partir
de 72h do início da terapia com Enoxaparina sódica (substância
ativa) ou HNF. Enoxaparina sódica (substância ativa) ou HNF foram
administrados por no mínimo 5 dias e até que o RNI desejado fosse
atingido.

Ambos os regimes de Enoxaparina sódica (substância ativa) foram
equivalentes à terapia com HNF em reduzir o risco de TEV
recorrente. Os dados de eficácia são mostrados abaixo [ver tabela
8] (Merli et al, 2001).

Tabela 8 – Eficácia de Enoxaparina sódica no
tratamento da trombose venosa profunda com ou sem embolia
pulmonar

¹ Todos os pacientes também foram tratados com
varfarina sódica a partir de 72h do início do tratamento com
Enoxaparina sódica (substância ativa) ou heparina padrão.
² TEV: evento tromboembólico (trombose venosa
profunda [TVP] e/ou embolia pulmonar [EP]).

Os intervalos de confiança de 95% para a diferença de tratamento
no TEV total foram: Enoxaparina sódica (substância ativa) 1x/dia
versus heparina (-3,0 a 3,5).

Enoxaparina sódica (substância ativa) cada 12h versus
heparina (-4,2 a 1,7).

Hemodiálise

Em um estudo, pacientes com insuficiência renal terminal (n=36)
fazendo hemodiálise 3 vezes por semana, receberam Enoxaparina
sódica (substância ativa) ou HNF e depois foram trocados para o
outro tratamento, a cada 12 semanas.

Enoxaparina 1 mg/kg foi administrada na forma de bolus
dentro da linha arterial antes da diálise. Doses subsequentes de
enoxaparina eram reduzidas para 0,2 mg/kg caso ocorresse
sangramento. HNF 50 UI/kg foi administrada na forma de
bolus dentro da linha arterial, seguida por uma dose de
manutenção de 1000 UI/hora.

As linhas e filtros de diálise ficaram significativamente mais
limpas (sem coágulos) com Enoxaparina sódica (substância ativa) em
comparação com HNF (plt;0,001) (Saltissi et al, 1999).

Tratamento de angina instável e infarto do miocárdio
(IM) sem elevação do segmento ST (Cohen et
al, 1997)

Em um grande estudo multicêntrico, 3171 pacientes incluídos na
fase aguda de angina instável ou IM sem elevação do segmento ST
foram randomizados para receber, em associação com ácido
acetilsalicílico (100 a 325 mg, uma vez ao dia), 1 mg/kg de
Enoxaparina sódica (substância ativa) em injeção subcutânea a cada
12 horas, ou HNF por administração IV, ajustada com base no tempo
de tromboplastina parcial ativada (TTPa). Os pacientes
foram tratados em ambiente hospitalar por um período mínimo de
2 e máximo de 8 dias, até estabilização clínica, procedimentos de
revascularização ou alta hospitalar. Os pacientes foram
acompanhados por 30 dias. A Enoxaparina sódica (substância
ativa), em comparação à HNF, diminuiu significativamente a
incidência de angina recorrente, IM e óbito, com redução do risco
relativo de 16,2% no 14º dia, sustentado durante o período de 30
dias. Além disto, um número menor de pacientes do grupo
tratado com Enoxaparina sódica (substância ativa) foi submetido à
revascularização por angioplastia coronariana transluminal
percutânea (ACTP) ou por enxerto de ponte arterial coronariana
(15,8% de redução do risco relativo no 30º dia).

Tratamento do IM com elevação do segmento ST (Antman
et al, 2006)

Em um grande estudo multicêntrico, 20479 pacientes
diagnosticados com IM com elevação do segmento ST, elegíveis
para receber terapia fibrinolítica, foram randomizados para
receber:

Enoxaparina sódica (substância ativa) em bolus IV único
de 30 mg acompanhado de 1 mg/kg por via SC, seguido de doses SC de
1 mg/kg a cada 12 horas; HNF por administração IV, ajustada com
base no tempo de TTPa por 48 horas. Todos os pacientes também foram
tratados com ácido acetilsalicílico por um período mínimo de 30
dias.

A estratégia posológica de enoxaparina foi ajustada para
pacientes acometidos por insuficiência renal severa e para
pacientes idosos com idade maior ou igual a 75 anos. As
injeções SC de enoxaparina foram administradas por um período
máximo de 8 dias ou até que o paciente recebesse alta do hospital
(considerando o que ocorresse primeiro).

Em um subgrupo deste mesmo estudo, 4716 pacientes foram
submetidos à intervenção coronariana percutânea (ICP) recebendo
suporte antitrombótico com fármaco do estudo de modo cego.
Portanto, para pacientes que utilizaram a enoxaparina, a ICP
foi realizada com enoxaparina (sem troca) utilizando-se o regime
estabelecido em estudos prévios, ou seja, caso a última dose
SC tenha sido administrada há menos de 8 horas antes de o balão ser
inflado, não se administra dose adicional e caso a última dose
subcutânea tenha sido administrada há mais de 8 horas antes de o
balão ser inflado, administra-se uma dose adicional de 0,3 mg/kg
através de bolus intravenoso.

A Enoxaparina sódica (substância ativa) quando comparada com a
HNF reduziu significativamente a incidência do
desfecho primário, uma combinação de morte por qualquer causa
ou reinfarto do miocárdio nos primeiros 30 dias após
a randomização [9,9% no grupo tratado com enoxaparina,
comparado a 12,0% no grupo tratado com heparina nãofracionada] com
uma redução relativa do risco igual a 17% (Plt;0,001).

Os benefícios do tratamento com enoxaparina, evidenciados por
uma série de resultados de eficácia, surgiram em 48 horas, tempo no
qual houve uma redução de 35% do risco relativo de reinfarto do
miocárdio, quando comparado com o tratamento com HNF
(Plt;0,001).

O efeito benéfico da enoxaparina no desfecho primário foi
consistente entre os subgrupos principais do estudo, incluindo
idade, sexo, local do infarto, histórico de diabetes, histórico de
infarto do miocárdio anterior, tipo do fibrinolítico
administrado e tempo para tratamento com o fármaco em estudo.

Houve um benefício significativo do tratamento com enoxaparina,
quando comparado com o tratamento com HNF, em pacientes submetidos
à ICP dentro de 30 dias após a randomização (23% de redução do
risco relativo) ou em pacientes tratados com terapia medicamentosa
(15% de redução do risco relativo, P = 0,27
para interação).

A incidência do desfecho composto de morte, reinfarto do
miocárdio ou hemorragia intracraniana (uma medida do benefício
clínico líquido), considerando-se os 30 primeiros dias, foi
significativamente menor (plt;0,0001) no grupo tratado com
enoxaparina (10,1%) quando comparado com o grupo tratado com HNF
(12,2%), representando uma redução de 17% do risco relativo em
favor do tratamento com Enoxaparina sódica (substância ativa).

O efeito benéfico da enoxaparina no desfecho primário, observado
durante os primeiros 30 dias, foi mantido por um período de
acompanhamento de 12 meses.

Características Farmacológicas

Propriedades farmacodinâmicas

O princípio ativo de Enoxaparina sódica (substância ativa) é a
Enoxaparina sódica (substância ativa). Trata-se de uma heparina de
baixo peso molecular com peso médio de 4.500 dáltons. A
Enoxaparina sódica (substância ativa) é um sal de sódio.

A distribuição do peso molecular é:

A Enoxaparina sódica (substância ativa) é obtida pela
despolimerização alcalina do éster benzil heparina derivado da
mucosa intestinal suína. Sua estrutura é caracterizada por um grupo
ácido 2-O-sulfo-4 enepiranosurônico no final não redutor da cadeia
e um 2-N, 6-O-dissulfo-D-glicosamina no final redutor da cadeia.
Aproximadamente 20% (variando entre 15% e 25%) da estrutura da
enoxaparina contêm um derivado 1,6 anidro no final redutor
da cadeia polissacarídica.

Em um sistema purificado in vitro, a Enoxaparina sódica
(substância ativa) apresenta alta atividade anti-Xa
(aproximadamente 100 UI/mg) e baixa atividade anti-IIa ou
antitrombina (aproximadamente 28 UI/mg).

Estas atividades anticoagulantes são mediadas por antitrombina
III (ATIII) resultando em atividade antitrombótica em humanos.

Além da sua atividade anti-Xa/IIa, as propriedades
antitrombótica e anti-inflamatória da enoxaparina foram
identificadas em indivíduos saudáveis e em pacientes, bem como em
modelos não clínicos.

Estes incluem inibição ATIII-dependente de outros fatores de
coagulação, como fator VIIa, indução da liberação do inibidor da
Via do Fator Tecidual endógeno, assim como uma liberação reduzida
de fator de von Willebrand do endotélio vascular para a
circulação sanguínea. Estes fatores são conhecidos por contribuir
para o efeito antitrombótico global da enoxaparina.

Propriedades farmacocinéticas

Características gerais

Os parâmetros farmacocinéticos da Enoxaparina sódica (substância
ativa) foram estudados principalmente com relação ao tempo da
atividade plasmática anti-Xa e também com relação à atividade
anti-IIa, nos intervalos de dose recomendados após administrações
subcutâneas únicas e repetidas e após administração intravenosa
única.

A determinação quantitativa das atividades farmacocinéticas
anti-Xa e anti-IIa foi realizada por métodos amidolíticos
validados com substratos específicos e com a enoxaparina padrão
calibrada contra o padrão internacional para heparinas de baixo
peso molecular (NIBSC).

Biodisponibilidade e absorção

A biodisponibilidade absoluta da Enoxaparina sódica (substância
ativa) após administração subcutânea, baseada na atividade anti-Xa,
é próxima de 100%. Os volumes de injeção e concentração de doses no
intervalo de 100–200 mg/mL não afetam os parâmetros
farmacocinéticos em voluntários saudáveis.

A máxima atividade anti-Xa plasmática média é observada 3 a 5
horas após administração subcutânea alcançando, aproximadamente,
0,2; 0,4; 1,0 e 1,3 UI anti-Xa/mL após administração subcutânea de
doses únicas de 20 mg, 40 mg, 1 mg e 1,5 mg/kg,
respectivamente.

Um bolus intravenoso de 30 mg seguido imediatamente por
uma dose subcutânea de 1 mg/kg a cada 12 horas forneceu um pico
inicial de níveis de fator anti-Xa igual a 1,16 UI/mL (n = 16) e
uma exposição média correspondente a 88% dos níveis do estado de
equilíbrio. O estado de equilíbrio é alcançado no segundo dia de
tratamento.

A farmacocinética da enoxaparina parece ser linear nos
intervalos de dose recomendados. A variabilidade intra
e interpacientes é baixa. Após repetidas administrações
subcutâneas de 40 mg, uma vez ao dia, e de 1,5 mg/kg uma vez ao
dia, em voluntários saudáveis, o estado de equilíbrio é alcançado
no 2° dia, com uma taxa de exposição média aproximadamente 15%
maior do que após a administração de dose única.

O nível de atividade da enoxaparina no estado de equilíbrio é
bem previsível pela farmacocinética de dose única.
Após administrações subcutâneas repetidas de 1 mg/kg, num
regime de 2 vezes ao dia, o estado de equilíbrio é alcançado
entre o 3° e o 4° dia, com uma exposição média aproximadamente 65%
maior do que após administração de dose única, e as concentrações
máxima e mínima médias de aproximadamente 1,2 e 0,52 UI/mL,
respectivamente. Baseada na farmacocinética da Enoxaparina sódica
(substância ativa), esta diferença no estado de equilíbrio é
esperada e está dentro do intervalo terapêutico.

A atividade plasmática anti-IIa após a administração subcutânea
é aproximadamente 10 vezes menor do que a atividade anti-Xa. A
máxima atividade anti-IIa média é observada aproximadamente 3-4
horas após administração subcutânea e alcança 0,13 UI/mL e
0,19 UI/mL após administração repetida de 1 mg/kg, duas vezes ao
dia e de 1,5 mg/kg, uma vez ao dia, respectivamente.

Distribuição

O volume de distribuição da atividade anti-Xa da Enoxaparina
sódica (substância ativa) é de aproximadamente 5 L e é próximo
do volume sanguíneo.

Metabolismo

A enoxaparina é metabolizada principalmente no fígado por
dessulfatação e/ou despolimerização formando moléculas de peso
menor, que apresentam potência biológica muito reduzida.

Eliminação

A Enoxaparina sódica (substância ativa) é um fármaco de baixa
depuração, com média de clearance plasmático anti-Xa de 0,74 L/h
após infusão intravenosa de 1,5 mg/kg em 6 horas.

A eliminação parece ser monofásica, com meia-vida de
aproximadamente 4 horas após uma dose subcutânea única, e até
aproximadamente 7 horas após doses repetidas.

O clearance renal dos fragmentos ativos representa
aproximadamente 10% da dose administrada e a excreção renal total
dos fragmentos ativos e não-ativos é de 40% da dose.

Características em Populações Especiais

Idosos

Com base nos resultados da análise farmacocinética populacional,
o perfil cinético da Enoxaparina sódica (substância ativa) não
é diferente em voluntários idosos comparados a voluntários jovens
quando a função renal é normal.

Entretanto, como é conhecido que a função renal diminui com o
aumento da idade, pacientes idosos podem apresentar retardo na
eliminação da Enoxaparina sódica (substância ativa).

Insuficiência renal

Observou-se uma relação linear entre o clearance plasmático de
anti-Xa e o clearance de creatinina no estado de equilíbrio, o que
indica um decréscimo do clearance da Enoxaparina sódica (substância
ativa) em pacientes com função renal reduzida. A exposição
anti-Xa representada pela AUC (área sob a curva), no estado de
equilíbrio, é levemente aumentada na insuficiência renal leve
(clearance decreatinina 50 – 80 mL/min) e moderada (clearance de
creatinina 30 – 50 mL/min) após repetidas doses subcutâneas de 40
mg, uma vez ao dia.

Em pacientes com insuficiência renal severa (clearance de
creatinina lt; 30 mL/min), a AUC no estado de equilíbrio é
significativamente aumentada em média em 65% após repetidas doses
únicas diárias subcutâneas de 40 mg.

Peso

Após repetidas doses subcutâneas de 1,5 mg/kg, uma vez ao dia, a
AUC média de atividade anti-Xa é levemente maior no estado de
equilíbrio em voluntários saudáveis obesos (IMC 30 – 48
kg/m²) em comparação aos voluntários controle
não-obesos, embora a atividade máxima observada não tenha
aumentado. Há menor clearance ajustado ao peso em voluntários
obesos tratados com doses subcutâneas.

Quando se administram doses não ajustadas ao peso, a exposição
da atividade anti-Xa é 52% maior em mulheres de peso baixo (lt; 45
kg) e 27% maior em homens de peso baixo (lt; 57 kg), após uma dose
subcutânea única de 40 mg, quando comparada aos voluntários
controle com peso normal.

Hemodiálise

Em um único estudo, a taxa de eliminação apresentou-se
semelhante, porém a AUC foi duas vezes maior que na população
controle, após uma dose intravenosa única de 0,25 ou 0,50
mg/kg.

Interações farmacocinéticas

Não foram observadas interações farmacocinéticas entre a
enoxaparina e trombolíticos quando
administrados concomitantemente.

Dados de Segurança Pré-Clínicos

Não foram realizados estudos de longa duração em animais para
avaliar o potencial carcinogênico da enoxaparina.

A enoxaparina não se mostrou mutagênica em testes in
vitro, incluindo o teste Ames, o teste de mutação de células
de linfoma em camundongos, o teste de aberração cromossômica
linfocítica em humanos e os testes in vivo de aberração
cromossômica na medula óssea de ratos.

Demonstrou-se que a enoxaparina não tem nenhum efeito na
fertilidade ou no desempenho reprodutivo de ratos machos e fêmeas
em doses subcutâneas de até 20 mg/kg/dia. Estudos teratológicos
foram conduzidos em ratas e coelhas prenhes em doses subcutâneas de
enoxaparina de até 30 mg/kg/dia. Não houve nenhuma evidência
de efeitos teratogênicos ou fetotoxicidade devido à
enoxaparina.

Além dos efeitos anticoagulantes da enoxaparina, não houve
evidência de efeitos adversos em doses de 15 mg/kg/dia em 13
semanas de estudos de toxicidade subcutânea, ambos em ratos e cães
e em doses de 10 mg/kg/dia em 26 semanas de estudos de toxicidade
subcutânea e intravenosa ambos em ratos e macacos.

Cuidados de Armazenamento do Clexane

Clexane deve ser mantido em temperatura ambiente (entre 15 e
30ºC), protegido da luz.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide
embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido.
Guarde-o em sua embalagem original.

Após abertas, as seringas de Clexane devem ser
utilizadas imediatamente. Se houver solução remanescente após o
uso, esta deverá ser descartada.

Características do medicamento

Solução límpida, incolor a amarelo pálido.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso
ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no
aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá
utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das
crianças.

Dizeres Legais do Clexane

MS 1.1300.0276

Farm. Resp.:

Silvia Regina Brollo
CRF-SP nº 9.815

Registrado por:

Sanofi-Aventis Farmacêutica Ltda.
Av. Mj. Sylvio de M. Padilha, 5200
São Paulo – SP
CNPJ 02.685.377/0001-57

Fabricado por:

Sanofi Winthrop Industrie 180
Rue Jean Jaurès – 94702
Maisons-Alfort – França

Importado por:

Sanofi-Aventis Farmacêutica Ltda.
Rua Conde Domingos Papaiz, 413
Suzano – SP
CNPJ 02.685.377/0008-23
Indústria Brasileira

^® Marca registrada.

Venda sob prescrição médica.

Clexane, Bula extraída manualmente da Anvisa.

Remedio Para – Indice de Bulas A-Z.