Dermatite herpetiforme: relação e sintomas da doença celíaca.

E aí pessoal, beleza?

Trouxe aqui para vocês mais uma discussão, mas não veio para a gente discutir. Então, recentemente eu coloquei no nosso Instagram uma questão. Essa questão aqui do Ceará, dá todas as clínicas e c 2012. O examinador perguntava: “Qual das patologias cutâneas abaixo representa um diagnóstico que implica uma dieta rigorosamente livre de glúten?” E a gente viu que o gabarito é dermatite herpetiforme.

Então, para quem não viu essa questão, é só olhar no feed do Instagram. Antes desse vídeo tem lá o comentário de alternativa por alternativa.

Então, o que eu gostaria de discutir aqui com vocês é o que que existe essa associação, né? Mas nós sabemos que existe essa associação entre dermatite herpetiforme e doença celíaca. E já existe a associação entre essa doença celíaca e uma doença intestinal, que seria essa dermatite herpetiforme como uma manifestação cutânea.

E é isso que eu gostaria de aprofundar um pouquinho com vocês. Então, vamos comigo aqui, não assusta no slide.

Certo, isso pode parecer complicado, mas a gente vai ver que é simples de entender. Tudo começa quando o indivíduo ingere glúten. Então, quando ele ingere o glúten, depois desse processo, ele vai ser hidrolisado em pequenos peptídeos de gliadina. Percebam que era várias bolinhas amarelas juntas, elas se separaram e formaram os peptídeos de gliadina.

Esses peptídeos de gliadina eles vão para os ouvidos da mucosa intestinal. E quando eles estão somente na mucosa intestinal, eles fazem uma ligação covalente com a transglutaminase tecidual. Então, essa transglutaminase tecidual agora se liga.
Agora a gliadina e aí, indivíduos geneticamente suscetíveis, ou seja, aqueles que têm HLA-DQ2 ou HLA-DQ8, existe a produção de anticorpos. No caso, IgA e IgG, contra a gliadina e contra a transglutaminase tecidual.

E aí você pergunta: “Mas por que a gliadina e o IgA?” A gente traz conceitos simples, lá tem cronologia. Então, como nós estamos falando aqui de imunoglobulinas relacionadas à mucosa, a principal imunoglobulina relacionada à mucosa é a IgA. E por isso que existe essa planta produção de IgA, anti-transglutaminase e anti-gliadina.

Beleza, então essas imunoglobulinas IgA e IgG, elas caem na corrente sanguínea e vão chegar lá na pele. E olha que interessante, na pele existe uma enzima chamada transglutaminase epidérmica. Então, essa imunoglobulina que foi formada lá no intestino, nessa anti-transglutaminase tecidual, ela se liga à transglutaminase epidérmica.

E isso faz uma ação na nossa pele. Vocês já viram neutrófilos no câncer? Essa zona aqui, na papila dérmica, esses neutrófilos produzem proteínas enzimas proteolíticas que vão digerir aqui as ligações de membrana basal. E ocorre a formação de bolhas na epiderme, na camada que é a lesão típica da dermatite herpetiforme.

São pesquisas que a gente consegue fazer essa ligação direta entre a ingestão de glúten e a formação de bolhas em pacientes geneticamente suscetíveis. Não é muito difícil de a gente entender, mas vamos prosseguir nossa discussão.

Do ponto de vista clínico:

A dermatite herpetiforme é uma doença extremamente pruriginosa. O que a gente vê são pápulas eritematosas ou vesículas que o paciente coça e escolhe. Localizadas principalmente nos cotovelos e joelhos.

E a gente ideal que nós conseguimos ver essas vesículas. Aqui temos algumas fotos no joelho, exemplos aqui no cotovelo, temos exemplos agrupados aqui no antebraço. Mas nem sempre nós conseguimos essas vesículas, né? Porque o paciente coça e rompe todas as vesículas e ficam pápulas assim, escolhidas.

E o que a gente vê no histopatológico?

Então, quando a gente faz biópsia, a gente vê aquilo que a gente discutiu, neutrófilos na papila dérmica, formando uma bolha subepidérmica. Então, aqui a gente tem a epiderme e veja aqui que nós temos coleção de neutrófilos na região da papila dérmica. Esse falso não entendi nada, não consigo visualizar nada aqui. Mas fica tranquilo, que dificilmente vai cair uma fotografia de uma histologia verdadeira. O que você precisa saber é que a dermatose é mais próxima da dermatite herpetiforme do ponto de vista histopatológico. Ela é uma bolha subepidérmica com neutrófilos.

E a imunofluorescência direta, qual o papel dela? A imunofluorescência direta é o exame que vai demonstrar positividade de anticorpos nesse caso. E é gerado na epiderme. Onde fica verde fluorescente, como aqui, onde está circulado, são locais em que há um intenso depósito de IgA e IgG. E aqui na derme superior esses locais estão aqui. Nós temos uma típica imunofluorescência de paciente com dermatite herpetiforme, ou seja, depósito de IgA e IgG, no caso aqui vai ser a transglutaminase epidérmica nas papilas dérmicas.

E é muito importante esse exame, porque ele é o exame padrão ouro para o diagnóstico da dermatite herpetiforme.

E para tratar esses pacientes, é muito simples, né? Se nós conhecemos a fisiopatologia, nós sabemos tratar a doença.

Então, como fazer dieta livre de glúten e administração de naloxona. Por que dieta livre de glúten? Porque se a gente não tem ingestão de glúten, não tem nenhuma ativação da cascata inflamatória. Por outro lado, se a gente administra a naloxona, ela atua nos neutrófilos.

Como assim a naloxona é um antibiótico? Inclusive, a gente usa para o tratamento da hanseníase. Porém, ela tem propriedades anti-inflamatórias, principalmente sobre os neutrófilos. Ou seja, impede que os neutrófilos façam quimiotaxia, ou seja, vão até o local para liberar as suas enzimas proteolíticas. Estão sempre nas doenças neutrofílicas, adaptação na. É uma boa opção.

Beleza, pessoal. Era isso. Espero que tenham gostado. Deixem qualquer dúvida nos comentários. Nós vamos fazer sempre esse jogo de colocar questões e fazer o vídeo para discutir.

Um abraço, pessoal. E até a próxima!

Fonte: Dermatite herpetiforme e relação com doença celíaca. por Dr. Bruno Souza