Captopril LAQFA

Captopril (substância ativa) é indicado para o tratamento da
hipertensão, por reduzir a pressão arterial nesses casos.

Insuficiência Cardíaca

Captopril (substância ativa) é indicado no tratamento da
insuficiência cardíaca congestiva em associação com diuréticos e
digitálicos. O efeito benéfico de Captopril (substância ativa) na
insuficiência cardíaca não requer a presença de digitálicos.

Infarto do Miocárdio

O Captopril (substância ativa) é indicado como terapia
pós-infarto do miocárdio em pacientes clinicamente estáveis com
disfunção ventricular esquerda assintomática ou sintomática para
melhorar a sobrevida, protelar o início da insuficiência cardíaca
sintomática, reduzir internações por insuficiência cardíaca e
diminuir a incidência de infarto do miocárdio recorrente e as
condutas de revascularização coronariana.

Nefropatia Diabética

O Captopril (substância ativa) é indicado para o tratamento de
nefropatia diabética (proteinúria gt;500 mg/dia) em pacientes com
diabetes mellitus insulinodependentes. Nestes pacientes, o
Captopril (substância ativa) previne a progressão da doença renal e
reduz sequelas clínicas associadas (diálise, transplante renal e
morte).

Fonte: Bula do Profissional do Medicamento
Captosen.

Contraindicação do Captopril – LAQFA

História de hipersensibilidade prévia ao Captopril (substância
ativa) ou qualquer outro inibidor da enzima conversora da
angiotensina (p.ex., paciente que tenha apresentado angioedema
durante a terapia com qualquer outro inibidor da ECA).

Categoria de risco D à gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres
grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em
caso de suspeita de gravidez.

Fonte: Bula do Profissional do Medicamento
Captosen.

Como usar o Captopril – LAQFA

Captopril (substância ativa) deve ser tomado 1 hora antes das
refeições por via oral. A dose deve ser individualizada. Depois de
aberto os comprimidos devem ser armazenados na embalagem
original.

Posologia do Captopril

Hipertensão

O início da terapia exige ponderação de recentes tratamentos
anti-hipertensivos, da extensão da elevação da pressão sanguínea,
da restrição de sal e das outras circunstâncias clínicas.

Se possível, interromper a droga anti-hipertensiva que o
paciente estava tomando anteriormente uma semana antes de iniciar o
tratamento com Captopril (substância ativa).

A dose inicial de Captopril (substância ativa) é 50 mg uma vez
ao dia ou 25 mg duas vezes ao dia. Se não houver uma redução
satisfatória da pressão sangüínea após duas ou quatro semanas, a
dose pode ser aumentada para 100 mg uma vez ao dia ou 50 mg duas
vezes ao dia. A restrição concomitante do sódio pode ser benéfica,
quando o Captopril (substância ativa) for usado isoladamente.

Se a pressão sangüínea não for satisfatoriamente controlada após
uma ou duas semanas nesta dose (e o paciente ainda não estiver
tomando um diurético), deverá ser acrescentada uma pequena dose de
diurético do tipo tiazídico (p. ex., 25 mg/dia de
hidroclorotiazida). A dose de diurético poderá ser aumentada em
intervalos de uma a duas semanas, até que seja atingida sua dose
anti-hipertensiva usual máxima.

Se o Captopril (substância ativa) estiver sendo introduzido em
um paciente sob diureticoterapia, o tratamento com Captopril
(substância ativa) deverá ser iniciado sob rigorosa supervisão
médica.

Se for necessária uma redução subsequente da pressão sangüínea,
a dose de Captopril (substância ativa) poderá ser aumentada pouco a
pouco (enquanto persistindo com o diurético) e um esquema de
dosagem de três vezes ao dia poderá ser considerado. A dose de
Captopril (substância ativa) no tratamento da hipertensão
normalmente não excede 150 mg/dia. Uma dose diária máxima de 450 mg
de Captopril (substância ativa) não deverá ser excedida.

Para pacientes com hipertensão grave (p. ex., hipertensão
acelerada ou maligna), quando uma descontinuação temporária da
terapia anti-hipertensiva não é viável ou desejável ou quando a
titulação imediata para alcançar níveis de pressão arterial mais
baixos for indicada, o diurético deverá ser mantido, mas outras
medicações anti-hipertensivas concomitantes deverão ser
interrompidas e a posologia do Captopril (substância ativa) deverá
ser iniciada imediatamente em 25 mg, duas a três vezes ao dia, sob
rigoroso controle médico.

Quando necessário, devido ao estado clínico do paciente, a dose
diária do Captopril (substância ativa) poderá ser aumentada a cada
24 horas ou menos sob monitoramento médico contínuo, até que uma
resposta pressórica sangüínea satisfatória seja obtida ou a dose
máxima de Captopril (substância ativa) seja atingida. Neste regime,
a inclusão de um diurético mais potente, p. ex., a furosemida, pode
também ser indicada.

Insuficiência Cardíaca

O início da terapia exige ponderação da terapia diurética
recente e da possibilidade de uma depleção sal/volume grave. Em
pacientes com pressão arterial normal ou baixa, que tenham sido
vigorosamente tratados com diuréticos e que possam estar
hiponatrêmicos e/ou hipovolêmicos, uma dose inicial de 6,25 ou 12,5
mg duas ou três vezes ao dia, poderá minimizar a magnitude ou a
duração do efeito hipotensor (ver ADVERTÊNCIAS – Hipotensão); para
estes pacientes, a titulação da posologia diária usual pode então
ocorrer dentro dos próximos dias.

Para a maioria dos pacientes a dose diária inicial usual é 25 mg
duas ou três vezes ao dia. Após uma dose de 50 mg duas ou três
vezes ao dia ter sido atingida, aumentos subseqüentes na posologia
devem ser retardados, quando possível, durante pelo menos duas
semanas, para determinar se ocorre uma resposta satisfatória.

A maioria dos pacientes estudados apresentou uma melhora clínica
satisfatória com uma dose diária de 150 mg ou menos. Uma dose
máxima diária de 450 mg de Captopril (substância ativa) não deverá
ser excedida.

Captopril (substância ativa) geralmente deve ser usado em
conjunto com um diurético e digitálicos. A terapia com Captopril
(substância ativa) precisa ser iniciada sob rigoroso monitoramento
médico.

Infarto do Miocárdio

A terapia deve ser iniciada três dias após o episódio de infarto
do miocárdio. Após uma dose inicial de 6,25 mg, a terapia com
Captopril (substância ativa) deverá aumentar para 37,5 mg/dia em
doses divididas, 3 vezes ao dia conforme tolerado. A dose deve
ser aumentada para 75 mg/dia administrados em doses divididas, 3
vezes ao dia conforme a tolerabilidade, durante os dias seguintes
até que se atinja a dose-alvo final de 150 mg/dia em doses
divididas, 3 vezes ao dia administrados durante as várias semanas
seguintes.

Se ocorrer hipotensão sintomática, pode ser necessária uma
redução da dose. As tentativas subseqüentes para se atingir a dose
de 150 mg/dia deverão ser baseadas na tolerabilidade do paciente ao
Captopril (substância ativa).

O Captopril (substância ativa) pode ser utilizado em pacientes
submetidos a outras terapias pós-infarto do miocárdio, p. ex., com
trombolíticos, ácido acetilsalicílico ou beta-bloqueadores.

Nefropatia Diabética

Em pacientes com nefropatia diabética, a dose diária recomendada
de Captopril (substância ativa) é de 75 a 100 mg em doses
divididas.

Se uma redução adicional da pressão arterial é necessária,
outros agentes anti-hipertensivos, tais como diuréticos, agentes
bloqueadores de receptores beta-adrenérgicos, agentes que atuam
centralmente ou vasodilatadores podem ser usados conjuntamente com
o Captopril (substância ativa).

Ajuste da dose para pacientes com Insuficiência
Renal

Doses divididas de Captopril (substância ativa) 75 a 100 mg/dia
são bem toleradas em pacientes com nefropatia diabética e
insuficiência renal leve a moderada.

Devido ao fato de que o Captopril (substância ativa) é excretado
principalmente pelos rins, a velocidade de excreção é reduzida em
pacientes com função renal comprometida. Portanto, estes pacientes
poderão responder a doses menores ou menos freqüentes.

Sendo assim, para pacientes com insuficiência renal
significativa, a dose diária inicial de Captopril (substância
ativa) deverá ser reduzida e incrementos menores devem ser
utilizados para titulação, que deverá ser bastante lenta
(intervalos de uma a duas semanas).

Fonte: Bula do Profissional do Medicamento
Captosen.

Precauções do Captopril – LAQFA

Angioedema de cabeça e pescoço

Observou-se angioedema em pacientes tratados com inibidores da
ECA, incluindo-se o Captopril (substância ativa). Se o angioedema
envolver a língua, glote ou laringe, poderá ocorrer a obstrução das
vias aéreas e ser fatal. A terapia de emergência deverá ser
instituída imediatamente.

O edema confinado à face, membranas mucosas da boca, lábios e
extremidades, geralmente desaparecem com a descontinuação do
Captopril (substância ativa); alguns casos necessitaram de terapia
médica.

Angioedema intestinal

Relatou-se casos raros de angioedema intestinal em pacientes
tratados com inibidores da ECA. Estes pacientes apresentaram dor
abdominal (com ou sem náusea ou vômitos), em alguns casos não houve
angioedema facial prévio e os níveis de esterase C-1 estavam
normais. O angioedema foi diagnosticado por procedimentos,
incluindo tomografia computadorizada abdominal, ou
ultrassonografia, ou por cirurgia, e os sintomas desapareceram com
a descontinuação do tratamento com o inibidor da ECA. Angioedema
intestinal deve ser incluído em diferentes diagnósticos de
pacientes em tratamento com inibidores da ECA apresentando dor
abdominal.

Reações Anafiláticas durante
dessensibilização

Dois pacientes sob tratamento com outro inibidor da ECA
submetendo-se a um tratamento de dessensibilização com veneno de
Hymenoptera, enquanto recebiam outro inibidor da ECA
(enalapril), sofreram reações anafiláticas com risco de vida.
Nestes mesmos pacientes, as reações foram evitadas quando a
administração do inibidor da ECA foi temporariamente interrompida,
mas elas reaparecem quando ocorrer uma nova administração.
Portanto, cuidado é necessário em pacientes tratados com inibidores
da ECA e sob tais procedimentos de dessensibilização.

Reações Anafiláticas durante diálise de alto
fluxo/exposição a membranas de aférese lipoprotéica

Reações anafiláticas têm sido relatadas em pacientes
hemodialisados com membranas de diálise de alto fluxo.

Reações anafiláticas também têm sido relatadas em pacientes sob
aferese de lipoproteínas de baixa densidade com absorção de sulfato
de dextrano. Nestes pacientes, deve-se considerar a utilização de
um tipo diferente de membrana de diálise ou uma diferente classe de
medicamento.

Neutropenia/Agranulocitose

A neutropenia é muito rara (lt; 0,02%) em pacientes hipertensos
com função renal normal (Crs lt; 1,6 mg/dL, sem doença vascular de
colágeno).

Em pacientes com algum grau de insuficiência renal (creatinina
sérica de pelo menos 1,6 mg/dL), mas sem doença vascular de
colágeno, o risco da neutropenia nos estudos clínicos foi de cerca
de 0,2%.

Em pacientes com insuficiência renal, o uso concomitante de
alopurinol e Captopril (substância ativa) foi associado à
neutropenia.

Em pacientes com doenças vasculares de colágeno (p.ex., lúpus
eritematoso sistêmico, esclerodermia) e insuficiência renal, a
neutropenia ocorreu em 3,7% dos pacientes em estudos clínicos.
Relata-se neutropenia geralmente após 3 meses do início da
administração de Captopril (substância ativa).

Em geral, a contagem de neutrófilos voltou ao normal em cerca de
duas semanas após a descontinuação do Captopril (substância ativa),
e as infecções graves se limitaram aos pacientes clinicamente
complicados. Cerca de 13% dos casos de neutropenia tiveram um fim
fatal, mas quase todas as fatalidades ocorreram em pacientes
gravemente enfermos, com doenças vasculares de colágeno,
insuficiência renal, insuficiência cardíaca ou terapia
imunossupressora ou uma combinação destes fatores agravantes.

Se o Captopril (substância ativa) for utilizado em pacientes com
insuficiência renal, deve-se realizar contagem de leucócitos e
contagens diferenciais antes do início do tratamento e a intervalos
aproximados de duas semanas durante cerca de 3 meses, e
periodicamente depois disso.

Em pacientes com doença vascular de colágeno ou que estejam
expostos a outras drogas que conhecidamente afetam os leucócitos ou
a resposta imunológica, principalmente quando há insuficiência
renal, o Captopril (substância ativa) deverá ser empregado, com
cuidado, somente após uma avaliação do risco e benefício.

Já que a interrupção da administração de Captopril (substância
ativa) e de outras drogas geralmente levam ao pronto
restabelecimento da contagem leucocitária a valores normais, quando
da confirmação da neutropenia (contagem de neutrófilos
lt;1000/mm3), o médico deverá suspender o medicamento e acompanhar
cuidadosamente o paciente.

Proteinúria

Proteína total na urina superior a 1 g/dia foi observada em
cerca de 0,7% dos pacientes tomando Captopril (substância ativa).
Cerca de 90% dos pacientes afetados apresentaram evidências de
doença renal anterior ou receberam doses relativamente elevadas de
Captopril (substância ativa) (acima de 150 mg/dia), ou ambos.

Em estudo multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo,
envolvendo 207 pacientes com nefropatia diabética e proteinúria (≥
500 mg/dia), que receberam 75 mg/dia de Captopril (substância
ativa) durante uma média de 3 anos, houve uma consistente redução
da Proteinúria. Não se sabe se a terapia a longo prazo teria
efeitos similares em pacientes com outros tipos de doença
renal.

Pacientes com doença renal anterior ou aqueles recebendo
Captopril (substância ativa) em doses superiores a 150 mg/dia,
deverão fazer uma avaliação da proteína urinária antes do
tratamento (feita na primeira urina da manhã) e depois, realizar o
teste periodicamente.

Hipotensão

Raramente observou-se hipotensão excessiva em pacientes
hipertensos, mas é uma consequência possível do uso de Captopril
(substância ativa) em indivíduos sal/volume-depletados (tais como
aqueles tratados vigorosamente com diuréticos), pacientes com
insuficiência cardíaca ou naqueles pacientes que estão sendo
submetidos a diálise renal.

Na hipertensão, a chance de ocorrer efeitos hipotensores com as
doses iniciais de Captopril (substância ativa) pode ser minimizada
pela descontinuação do diurético ou pelo aumento da ingestão de sal
aproximadamente 1 semana antes do início do tratamento com
Captopril (substância ativa) ou iniciando-se a terapia com doses
pequenas (6,25 ou 12,5 mg). Pode ser aconselhável um acompanhamento
médico por pelo menos 1 hora após a dose inicial. Uma resposta
hipotensora transitória não é contraindicação para doses
subsequentes, que podem ser administradas sem dificuldade uma vez
que a pressão se eleve.

Na insuficiência cardíaca, quando a pressão sanguínea foi normal
ou baixa, registrou-se diminuições transitórias na pressão
sanguínea média superiores a 20% em cerca da metade dos pacientes.
É mais provável que esta hipotensão transitória ocorra após
qualquer das várias doses iniciais e geralmente é bem tolerada,
sendo assintomática ou produzindo uma leve sensação de cabeça
vazia. Devido à queda potencial da pressão arterial nestes
pacientes, a terapia deverá ser iniciada sob rigoroso monitoramento
médico. Uma dose inicial de 6,25 ou 12,5 mg, 2 ou 3 vezes ao dia,
pode minimizar o efeito hipotensivo. Os pacientes deverão ser
cuidadosamente acompanhados, durante as primeiras duas semanas de
tratamento e sempre que a dose de Captopril (substância ativa) e/ou
diurético for aumentada.

A hipotensão por si só não é uma razão para a interrupção da
administração de Captopril (substância ativa).

A magnitude da queda de pressão é maior no início do tratamento
e este efeito se estabiliza no prazo de 1 ou 2 semanas. Geralmente
com retorno dos níveis pressóricos pré-tratamento, sem diminuição
da eficácia terapêutica, no prazo de 2 meses.

Insuficiência hepática

Em raras ocasiões, os inibidores da ECA têm sido associados a
uma síndrome que se inicia com icterícia colestática e progride
para uma necrose hepática fulminante e (algumas vezes) morte. Os
mecanismos desta síndrome não são conhecidos. Pacientes recebendo
inibidores da ECA que desenvolveram icterícia ou elevações
acentuadas das enzimas hepáticas devem descontinuar o tratamento
com inibidores da ECA e receber acompanhamento médico
apropriado.

Insuficiência Renal

Hipertensão

Alguns pacientes com doença renal, principalmente com grave
estenose de artéria renal, apresentaram aumentos da ureia e
creatinina séricas após a redução da pressão arterial com Captopril
(substância ativa). A redução da posologia de Captopril (substância
ativa) e/ou descontinuação do diurético podem ser necessárias.

Insuficiência cardíaca

Cerca de 20% dos pacientes apresentam elevações estáveis da
uréia e creatinina séricas 20% acima do normal ou do patamar de
referência com tratamentos prolongados realizados com Captopril
(substância ativa). Menos de 5% dos pacientes, geralmente aqueles
com grave doença renal pré-existente, necessitaram a descontinuação
do tratamento devido aos valores progressivamente crescentes de
creatinina.

Hipercalemia

Elevações no potássio sérico foram observadas em alguns
pacientes tratados com inibidores da ECA, incluindo-se o Captopril
(substância ativa). Quando tratados com inibidores da ECA, existe
risco de desenvolvimento de hipercalemia em pacientes com
insuficiência renal, diabete mellitus e naqueles usando
concomitantemente diuréticos poupadores de potássio, suplementos de
potássio ou substitutos do sal contendo potássio ou outras drogas
associadas com aumentos de potássio sérico (p. Ex., heparina).

Tosse

Relata-se tosse com o uso de inibidores da ECA.
Caracteristicamente, esta é uma tosse persistente e não produtiva e
desaparece após a descontinuação da terapia. A tosse induzida por
inibidor da ECA deve ser considerada como parte do diagnóstico
diferencial da tosse.

Cirurgia/Anestesia

Durante grandes cirurgias ou durante a anestesia com agentes que
produzem hipotensão, o Captopril (substância ativa) irá bloquear a
formação de angiotensina II secundária à liberação compensatória de
renina. Se a hipotensão ocorrer e for considerada como sendo devido
a este mecanismo, poderá ser corrigida pela expansão de volume.

Gravidez

Morbidade e Mortalidade Fetal/Neonatal

Quando usados na gravidez os inibidores da ECA podem causar
danos ao desenvolvimento e mesmo morte fetal.

Quando a gravidez for detectada, Captopril (substância ativa)
deve ser descontinuado o quanto antes.

Categoria de risco D à gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres
grávidas sem orientação médica.

Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de
gravidez.

Lactantes

Concentrações de Captopril (substância ativa) no leite materno
correspondem a 1% daquelas existentes no sangue materno. Devido ao
potencial do Captopril (substância ativa) em causar reações
adversas severas nos lactentes, deve-se tomar uma decisão entre
descontinuar a amamentação ou suspender o medicamento, levando-se
em conta a importância do Captopril (substância ativa) para a
mãe.

Uso pediátrico

A segurança e a eficácia do Captopril (substância ativa) em
crianças não foi estabelecida.

Uso geriátrico

Os inibidores da ECA (por exemplo, Captopril (substância ativa))
são considerados mais efetivos na redução da pressão arterial em
pacientes com atividade de renina plasmática normal ou alta. Como a
atividade da renina plasmática parece diminuir com o aumento da
idade, pacientes idosos podem ser menos sensíveis aos efeitos
hipotensores dos inibidores da ECA. Entretanto, concentrações
séricas aumentadas de inibidores da ECA resultantes de diminuição
da função renal relacionada com a idade, podem compensar para a
menor concentração de renina.

Contudo, alguns pacientes idosos podem ser mais sensíveis aos
efeitos hipotensores destes medicamentos e podem requerer cuidado
quando receberem um inibidor da ECA.

Fonte: Bula do Profissional do Medicamento
Captosen.

Reações Adversas do Captopril – LAQFA

Podem ocorrer as reações indesejáveis descritas a seguir.

As frequências são definidas em muito comuns (gt; 1/10); comuns
(1/100 e lt; 1/10); incomuns (gt; 1/1.000 e lt; 1/100); raras (gt;
1/10.000 e lt; 1/1.000); muito raras (lt; 1/10.000).

Reações comuns (ocorrem entre 1% e 10% dos pacientes que
utilizam este medicamento)

Dermatológicas

Erupções cutâneas, frequentemente com prurido, e algumas vezes
com febre, artralgia e eosinofilia, ocorreram em cerca de 4 a 7%
dos pacientes, geralmente durante as primeiras 4 semanas de
terapia. O prurido, sem erupção, ocorre em cerca de 2% dos
pacientes.

Cardiovasculares

Poderá ocorrer hipotensão. Taquicardia, dores no peito e
palpitações foram, cada uma delas, observadas em aproximadamente 1%
dos pacientes.

Gastrintestinais

Aproximadamente 2 a 4 % dos pacientes (dependendo da dose e do
estado renal) apresentaram alteração do paladar.

Respiratórias

Foi relatada tosse em 0,5-2% dos pacientes tratados com
Captopril (substância ativa) em estudos clínicos.

Reações incomuns (ocorrem entre 0,1% e 1% dos pacientes
que utilizam este medicamento)

Dermatológicas

Lesão associada e reversível do tipo penfigóide e reações de
fotossensibilidade. Relata-se raramente rubor ou palidez ( ≥ 0,5%
dos pacientes ).

Cardiovasculares

Angina pectoris, infarto do miocárdio, síndrome de Raynaud e
insuficiência cardíaca congestiva ocorreram em taxas ≤ a 0,3% dos
pacientes.

Hematológicas

Anemia, trombocitopenia, pancitopenia e
neutropenia/agranulocitose foram relatados.

Imunológicas

Relatou-se angioedema em aproximadamente 0,1% dos pacientes. O
angioedema envolvendo as vias aéreas superiores pode provocar
obstrução fatal das vias aéreas.

Renais

Insuficiência renal, dano renal, síndrome nefrótica, poliúria,
oligúria e frequência urinária foram relatadas raramente ( ≤ 0,2% )
e sua relação com o uso da droga é incerta. Relatou-se
proteinúria.

Não foi possível determinar com exatidão a incidência ou
a relação causal para os efeitos colaterais listados
abaixo:

Gerais

Astenia, ginecomastia.

Cardiovasculares

Parada cardíaca, acidente/insuficiência cérebro vascular,
distúrbios de ritmo, hipotensão ortostática, síncope.

Dermatológicos

Pênfigo bolhoso, eritema multiforme (incluindo síndrome de
Stevens-Johnson), dermatite esfoliativa.

Gastrintestinais

Pancreatite, glossite, dispepsia.

Hematológicos

Anemia, incluindo as formas aplástica e hemolítica.

Hepatobiliares

Icterícia, hepatite, incluindo raros casos de necrose hepática e
colestase.

Metabólicos

Hiponatremia sintomática.

Musculoesquelético

Mialgia, miastenia.

Nervoso/Psiquiátricos

Ataxia, confusão, depressão, nervosismo, sonolência.

Respiratórios

Broncoespasmo, pneumonite eosinofílica, rinite.

Órgãos dos Sentidos

Visão turva.

Urogenitais

Impotência.

Assim como ocorre com outros inibidores da ECA, relatou-se uma
síndrome que inclui: febre, mialgia, artralgia, nefrite
intersticial, vasculite, erupção ou outras manifestações
dermatológicas, eosinofilia e hemossedimentação elevada.

Mortalidade e Morbidade Fetal/Neonatal

O uso de inibidores da ECA durante a gravidez tem sido associado
com dano fetal e neonatal e morte. Também foi relatado
oligohidrâmnios, presumivelmente devido a função renal do feto
diminuída; oligohidrâmnios neste quadro tem sido associado a
contraturas dos membros, deformação craniofacial, e desenvolvimento
hipoplátisco do pulmão.

Prematuridade, retardamento do crescimento intrauterino, ducto
arterioso patente, e outras malformações cardíacas, assim como
malformações neurológicas, foram relatadas após exposição limitada
ao primeiro trimestre de gravidez.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de
Notificações em Vigilância Sanitária- NOTIVISA, disponível em

Captopril-Laqfa, Bula extraída manualmente da Anvisa.

Remedio Para – Indice de Bulas A-Z.