Alz

Contraindicação do Alz

Cloridrato de Memantina (substância ativa) é contraindicado em
pacientes com hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer
um dos excipientes.

Gravidez e lactação

Categoria de risco B.

Não existem dados clínicos sobre administração de memantina a
grávidas.

Estudos em animais indicam potencialidade para a redução do
crescimento intrauterino a níveis de exposição idênticos ou
ligeiramente cloridrato de memantina – VPS01 superiores aos níveis
humanos.

O risco potencial para o ser humano é desconhecido. A memantina
não deve ser utilizada durante a gravidez, a menos que seja
absolutamente necessária.

Não se sabe se a memantina é excretada no leite humano, porém,
considerando-se a lipofilia da substância, é provável que esta
excreção ocorra. Mulheres que tomem memantina não devem
amamentar.

Cloridrato de Memantina (substância ativa) não deve ser
utilizado or mulheres grávidas sem orientação médica ou do
cirurgião-dentista.

Como usar o Alz

O Cloridrato de Memantina (substância ativa) deve ser
administrado por via oral, preferencialmente com água. Para obter o
maior benefício do seu medicamento, deve tomá-lo todos os dias, à
mesma hora do dia, com ou sem alimentos. Os comprimidos não devem
ser mastigados.

O tratamento deve ser iniciado e supervisionado por um médico
com experiência no diagnóstico e tratamento da demência de
Alzheimer. A terapêutica só deve ser iniciada se estiver disponível
um cuidador para monitorizar regularmente a tomada do medicamento
pelo paciente. O diagnóstico deve ser realizado de acordo com as
diretrizes atuais.

A tolerância e a dosagem da memantina devem ser reavaliadas
regularmente. Inicialmente, avaliar após os 3 primeiros meses de
tratamento. Depois disso, os benefícios clínicos e a tolerância do
paciente ao tratamento devem ser reavaliados regularmente de acordo
com as diretrizes clínicas atuais.

O tratamento deve ser continuado enquanto o benefício
terapêutico for favorável e o paciente mantiver a tolerância à
memantina. A descontinuação do tratamento com a memantina deve ser
considerada quando o paciente não mais apresentar evidências do
benefício terapêutico ou não tolerar o tratamento.

Posologia do Cloridrato de Memantina

Titulação da dose

A dose máxima diária é de 20mg/dia. Para minimizar o risco de
efeitos adversos indesejáveis, a dose de manutenção é atingida
através de uma titulação de dose. A dose inicial recomendada é de
5mg/dia, que deverá ser aumentada em 5mg por semana nas 3 semanas
subsequentes, seguindo o esquema abaixo.

O tratamento deve ser iniciado com 5mg diários durante a
primeira semana. Esta dose é aumentada na segunda semana para 10mg
por dia (um comprimido, uma vez por dia) e na terceira semana para
15mg por dia. A partir da quarta semana, o tratamento pode ser
continuado com a dose de manutenção recomendada de 20mg por dia
(dois comprimidos, uma vez por dia).

Dose de manutenção

A dose de manutenção recomendada é de 20mg por dia.

Posologia para população especial

Idosos

Com base nos estudos clínicos, a dose recomendada para pacientes
de idade superior a 65 anos é de 20mg por dia, tal como descrito
anteriormente.

Crianças e adolescentes (lt;18 anos)

Não é recomendada a utilização da memantina em crianças e
adolescentes com menos de 18 anos devido à inexistência de dados de
segurança e eficácia nesta população.

Este medicamento não é recomendado para
crianças.

Comprometimento renal

Em pacientes com a função renal ligeiramente alterada (depuração
da creatinina 50- 80mL/min) não é necessário ajuste de dose. Em
pacientes com comprometimento renal moderado (depuração da
creatinina de 30-49mL/min) a dose diária deverá ser 10mg por
dia.

Se bem tolerada após pelo menos 7 dias de tratamento, a dose
poderá ser aumentada até 20mg/dia de acordo com o esquema de
titulação padrão. Em pacientes com comprometimento renal grave
(depuração da creatinina 5-29mL/min) a dose diária deverá ser de
10mg por dia.

Comprometimento hepático

Em pacientes com comprometimento hepático leve a moderado
(Child-Pugh A e Child-Pugh B) não há necessidade de ajuste de dose.
Não estão disponíveis dados de utilização da memantina em pacientes
com comprometimento hepático grave.

A administração do Cloridrato de Memantina (substância ativa)
não é recomendada a pacientes com comprometimento hepático
grave.

Precauções do Alz

É recomendada precaução em pacientes com epilepsia, com
antecedentes de episódios convulsivos ou com fatores predisponentes
para epilepsia.

A utilização concomitante de antagonistas do receptor
N-metil-D-aspartato (NMDA), tais como a amantadina, cetamina ou o
dextrometorfano, deverá ser evitada. Estas substâncias atuam no
mesmo sistema receptor que a memantina e, por essa razão, as
reações adversas principalmente relacionadas com o sistema nervoso
central (SNC) poderão ser mais frequentes ou mais acentuadas.

Alguns fatores que podem elevar o pH da urina demandarão um
monitoramento cuidadoso do paciente. Estes fatores incluem mudanças
drásticas na dieta, por exemplo, uma mudança de dieta carnívora
para vegetariana, ou a tomada em grande quantidade de produtos
gástricos tipo tampão, com efeito alcalinizante. Além disso, o pH
da urina pode ser elevado por episódios de acidose tubular renal
(ATR) ou infecções graves das vias urinárias provocadas por
batérias Proteus.

Na maioria dos estudos clínicos, foram excluídos de participar
os pacientes com infarto do miocárdio recente, comprometimento
cardíaco congestivo descompensado (NYHA III-IV) ou com hipertensão
não controlada. Consequentemente, os dados disponíveis são
limitados e os pacientes nestas condições devem ser supervisionados
cuidadosamente.

Os comprimidos de Cloridrato de Memantina (substância
ativa) contêm Lactose.

Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar
máquinas

A doença de Alzheimer moderada a grave geralmente provoca
perturbações na capacidade de conduzir e utilizar máquinas. Os
pacientes ambulatoriais devem ser avisados para terem cuidados
especiais, pois a memantina tem uma influência pequena ou moderada
sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas.

Durante o tratamento, o paciente precisa ter especial
atenção ao dirigir carros ou operar máquinas, pois a sua habilidade
e atenção podem estar prejudicadas.

Uso em idosos, crianças, e outros grupo de
risco

Para o uso em idosos, crianças e outros grupos de risco, ver
posologia.

Reações Adversas do Alz

Nos estudos clínicos sobre demência leve a grave, envolvendo
1.784 pacientes tratados com memantina e 1.595 pacientes tratados
com placebo, os índices globais de incidência de reações adversas
com memantina não foram diferentes dos do tratamento com placebo;
as reações adversas foram normalmente de intensidade leve a
moderada.

As reações adversas mais frequentes e que registraram uma maior
incidência no grupo da memantina do que no grupo placebo foram
tonturas (6,3% vs 5,6%, respectivamente), cefaleias (5,2% vs 3,9%),
constipação (4,6% vs 2,6%), sonolência (3,4% vs 2,2%) e hipertensão
(4,1% vs 2,8%).

A tabela seguinte lista todas as reações adversas registradas
durante os estudos clínicos com memantina e desde que foi
introduzido no mercado. Os efeitos indesejáveis são apresentados
por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de
frequência.

As reações adversas são classificadas de acordo com as
classes de sistemas de órgãos, usando a seguinte
convenção:

• Muito comum (gt;1/10);
• Comum (gt;1/100 a ≤1/10);
• Incomum (gt;1/1000 e ≤1/100);
• Raro (gt;1/10000 e ≤1/1000);
• Muito raro (≤1/10000);
• Desconhecido (não pode ser estimado com os dados atuais).

 ¹ As alucinações foram essencialmente
observadas em pacientes com doença de Alzheimer grave.
² Casos isolados notificados no âmbito da
experiência pós-comercialização.

A doença de Alzheimer tem sido associada a depressão,
pensamentos suicidas e suicídio. Na fase de experiência
pós-comercialização estes efeitos foram notificados em pacientes
tratados com o Cloridrato de Memantina (substância ativa).

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de
Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA ou para a
Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Interação Medicamentosa do Alz

Interações farmacodinâmicas e
farmacocinéticas

Devido aos efeitos farmacológicos e ao mecanismo de ação da
memantina, poderão ocorrer as seguintes interações:

O modo de ação sugere que os efeitos da L-dopa, dos agonistas
dopaminérgicos e dos anticolinérgicos poderão ser amplificados pelo
tratamento concomitante com antagonistas NMDA, como a memantina. Os
efeitos de barbitúricos e neurolépticos poderão ser reduzidos. A
administração concomitante de memantina e dos agentes
antiespasmódicos, dantroleno ou baclofeno, pode alterar os efeitos
destes medicamentos, podendo ser necessário um ajuste da dose.

A utilização concomitante da memantina e amantadina deverá ser
evitada, devido ao risco de psicose farmacotóxica. Ambas
substâncias são, quimicamente, antagonistas NMDA. A mesma
recomendação poderá aplicar-se para a cetamina e o dextrometorfano.
Existe um relato de caso clínico publicado sobre um possível risco
da combinação da memantina com a fenitoína.

Outras substâncias ativas como cimetidina, ranitidina,
procaínamida, quinidina, quinina e nicotina, que utilizam o mesmo
sistema de transporte renal de cátions que a amantadina, também
poderão interagir com a memantina levando a um risco potencial de
aumento dos seus níveis séricos.

É possível que haja uma redução dos níveis séricos da
hidroclorotiazida (HCT) quando esta ou qualquer combinação contendo
hidroclorotiazida é administrada concomitantemente com a
memantina.

Na experiência pós-comercialização foram notificados casos
isolados de aumento da relação normalizada internacional (RNI) em
pacientes tratados concomitantemente com varfarina. Embora não
tenha sido comprovada a existência de uma relação causal,
aconselha-se uma monitoração rigorosa do tempo de protrombina ou da
INR em pacientes que estejam em uso simultâneo de anticoagulantes
orais.

Em estudos farmacocinéticos (PK) de dose única realizados em
sujeitos jovens e saudáveis, não se observou qualquer interação
relevante à substância ativa da memantina com gliburida/metformina
ou com donepezila.

Num estudo clínico em indivíduos jovens e saudáveis não se
observou qualquer efeito relevante da memantina na farmacocinética
da galantamina.

A memantina não inibiu as CYP 1A2, 2A6, 2C9, 2D6, 2E1, 3A,
flavina contendo monoxigenase, epóxido hidrolase ou a sulfatação
in vitro.

Interação da memantina com o álcool

Nenhuma interação farmacodinâmica ou farmacocinética é esperada
entre a memantina e o álcool. Entretanto, assim como os outros
medicamentos que agem no Sistema Nervoso Central, a combinação com
álcool não é recomendada.

Interação Alimentícia do Alz

Não há interação de memantina com alimentos ou bebidas. Contudo,
informe ao seu médico se, recentemente, você alterou ou pretende
alterar a sua dieta substancialmente (ex: de uma dieta normal para
uma dieta estritamente vegetariana), uma vez que poderá ser
necessário o ajuste da dose do medicamento pelo seu médico.

Além disso, também é importante falar com seu médico caso sofra
de estados de acidose tubular renal (disfunção nos rins que gera um
excesso de substâncias formadoras de ácido no sangue) ou infecções
graves das vias urinárias (função renal prejudicada), visto que o
ajuste da dose do medicamento poderá ser necessário.

Ação da Substância Alz

Resultados de Eficácia

Estudos em Animais

Em estudos de curto prazo em ratos a memantina, tal como outros
antagonistas do NMDA, induziu vacuolização e necrose neuronal
(lesões de Olney) apenas quando tomada em doses que conduzem a
concentrações séricas máximas muito elevadas.

A ataxia e outros sinais pré-clínicos precederam a vacuolização
e necrose. Uma vez que os efeitos nunca foram observados em estudos
em longo prazo em roedores ou não roedores, a relevância clínica
destas evidências é desconhecida.

Foram observadas, inconsistentemente, alterações oculares em
estudos de toxicidade repetida em roedores e cães, mas não em
macacos. Os exames oftalmológicos específicos nos estudos clínicos
com a memantina não revelaram alterações oculares.

Em roedores foram observados fosfolipídios nos macrófagos
pulmonares devido à acumulação de memantina nos lisossomas. Este
efeito é reconhecido em outras substâncias ativas com propriedades
anfifílicas catiônicas.

Existe uma relação possível entre esta acumulação e a
vacuolização observada nos pulmões. Este efeito apenas foi
observado com doses elevadas em roedores. A relevância clínica
destes achados é desconhecida.

Não existem indícios de carcinogenicidade em estudos de longo
prazo em ratinhos e ratos. A memantina não foi teratogênica em
ratos e coelhos, mesmo em doses maternas tóxicas, e não foram
observados efeitos adversos na fertilidade.

Nos ratos, foi observada redução do crescimento do feto, com
níveis de exposição idênticos ou ligeiramente superiores aos níveis
humanos.

Estudos em Humanos

Num teste piloto de utilização da memantina em monoterapia em
uma população de pacientes com doença de Alzheimer moderadamente a
grave (pontuação inicial no mini exame do estado mental (MMSE)
compreendida entre 3 e 14) foi incluído um total de 252 pacientes
ambulatoriais.

O estudo demonstrou efeitos benéficos da memantina em comparação
com o placebo após 6 meses (análise dos casos observados pela
Impressão de Mudança Baseada na Entrevista com o Clínico
(CIBIC-Plus): p=0,025; Estudo Cooperativo da Doença de Alzheimer –
Atividades da Vida Diária (ADCS-ADLsev): p= 0,003; Bateria de
Comprometimento Grave (SIB): p=0,002).

Um estudo piloto de utilização da memantina em monoterapia no
tratamento da doença de Alzheimer leve a moderada (pontuação
inicial no MMSE entre 10 e 22) incluiu 403 pacientes.

Os pacientes tratados com mentantina apresentaram um efeito
estatisticamente significativo melhor do que os pacientes que
receberam placebo, em relação às medidas primárias: Escala de
Avaliação da Doença de Alzheimer (ADAS-cog) (p=0,003) e CIBIC-plus
(p=0,001) na semana 24 com base na última observação levada adiante
(LOCF) .

Num outro estudo em monoterapia na doenla de Alzheimer leve a
moderada foi randomizado um total de 470 pacientes (pontuação
incial no MMSE de 11 a 23). Na análise primária definida
prospectivamente não se observou significado estatístico na medida
de eficácia primária na semana 24 .

Uma meta-análise de dados de estudo com pacientes com doença de
Alzheimer moderada a grave (pontuação inicial no MMSE abaixo de
20), que incluiu 6 estudos clínicos de fase III,
placebo-controlados, de 6 meses de duração (incluiu estudos em
monoterapia e estudos nos quais os pacientes recebiam uma dose fixa
de um inibidor de acetilcolinesterase) demonstrou a existência de
um efeito estatisticamente significativo a favor do tratamento com
memantina nos domínios cognitivo, global e funcional.

Nos casos em que os pacientes apresentavam uma piora simultânea
nos três domínios, os resultados mostraram um benfício
estatisticamente significativo da memantina na prevenção desta
piora uma vez que 2 vezes mais pacientes no grupo placebo
apresentaram piora nos três domínios do que no grupo da memantina
(21% vs 11%, plt;0,0001).

Características Farmacológicas

Propriedades Farmacodinâmicas

Mecanismo de ação:

Existem cada vez mais evidências de que disfunções na
neurotransmissão glutamatérgica, especialmente nos receptores NMDA,
contribuem para a expressão dos sintomas e para a evolução da
doença na demência neurodegenerativa.

A memantina é um antagonista não-competitivo dos receptores
NMDA, de afinidade moderada e dependente de voltagem. Modula os
efeitos dos níveis tônicos patologicamente elevados do glutamato
que poderão levar à disfunção neuronal.

Propriedades Farmacocinéticas

Absorção:

A memantina tem uma biodisponibilidade absoluta de
aproximadamente 100%.

O T_máx situa-se entre 3 e 8 horas. Não existem
indicações de que os alimentos influenciem a absorção da
memantina.

Distribuição

Doses diárias de 20mg resultam em concentrações plasmáticas de
memantina no estado de equilíbrio entre 70 e 150ng/mL (0,5-1μmol)
com grandes variações interindividuais.

Quando da administração de doses diárias de 5 a 30mg, foi
calculada uma taxa média líquido cefalorraquidiano (LCR)/Soro de
0,52. O volume de distribuição é próximo de 10L/kg. Cerca de 45% da
memantina encontra-se ligada a proteínas plasmáticas.

Biotransformação

No ser humano, cerca de 80% das substâncias relacionadas à
memantina circulantes estão presentes na forma do composto
original. Os metabólitos principais no ser humano são o
N-3,5-dimetil-gludantano, a mistura isomérica de 4- e
6-hidroxi-memantina e o 1-nitroso-3,5-dimetil-adamantano.

Nenhum destes metabólitos exibe atividade como antagonista do
receptor NMDA. Não foi detectado metabolismo catalisado pelo
citocromo P450 in vitro. 

Num estudo com ¹⁴C-memantina administrada por via
oral, foi recuperada uma média de 84% da dose no intervalo de 20
dias, 99% dos quais por excreção renal.

Eliminação

A memantina é eliminada de forma monoexponencial com t1⁄2
terminal de 60 a100 horas. Em voluntários com função renal normal,
a depuração total (Cl_tot) tem o valor de
170mL/min/1.73m² e parte da depuração renal total é
efetuada por secreção tubular.

A passagem renal também envolve reabsorção tubular,
provavelmente mediada por proteínas de transporte de cátions. A
taxa de depuração renal da memantina em condições de urina alcalina
poderá ser reduzida por um fator de 7 a 9.

A alcalinização da urina pode resultar de mudanças drásticas na
dieta, por exemplo, uma mudança de dieta carnívora para
vegetariana, ou pela ingestão de grande quantidade de tampões
gástricos alcalinizantes.

Linearidade

Estudos em voluntários demonstraram farmacocinética linear no
intervalo de doses de 10 a 40mg.

Relação farmacocinética/farmacodinâmica

Para uma dose de memantina de 20mg por dia, os níveis no LCR
correspondem ao valor ki (ki = constante de inibição) da memantina,
o qual é de 0,5μmol no córtex frontal humano.

Alz, Bula extraída manualmente da Anvisa.

Remedio Para – Indice de Bulas A-Z.