Aspectos de Imagem dos Cálculos Renais

Nesta aula falaremos sobre os aspectos de imagem dos cálculos renais. O primeiro método que devemos estudar é a radiografia simples do abdômen. Na radiografia, o cálculo renal se apresenta como uma imagem radiopaca. Nessa imagem, podemos ver a sombra renal esquerda, com densidade de partes moles, e aqui no seu polo inferior podemos ver uma imagem radiopaca, que é um cálculo que provavelmente está dentro do grupamento policial inferior. Já do lado direito, nós podemos ver a sombra renal direita sem evidência de cálculos.

O grande problema da radiografia é que a identificação de cálculo é pouco apurada. Isso se deve a três principais motivos. O primeiro é que nem todos os cálculos são radiopacos no raio-x, aproximadamente 30% deles são radiolúcidos, de maneira que não será possível identificá-lo.

O outro motivo é a sobreposição de alças intestinais que se projetam na frente do cálculo, não sendo possível identificá-lo. O terceiro motivo é a presença de calcificações extra-renais que iriam confundir o avaliador. Por exemplo, a calcificação dentro da vesícula biliar pode se projetar em cima da sombra renal, e a pessoa que está olhando aquele exame pode achar que está enxergando um cálculo renal, mas na realidade, o paciente possui um cálculo biliar.

Nesta imagem ampliada, podemos ver a sombra renal esquerda, e no seu interior, podemos observar uma imagem acinzentada de contornos irregulares preenchendo. Chamamos de coletor. Isso é o famoso cálculo coraliforme. O próximo exame que estudaremos é a urografia excretora. Ele é feito através da injeção venosa de contraste iodado, que vai circular no sangue do paciente. Finalmente, será eliminado por ambos os rins.

Neste momento da injeção, temos uma boa delineação do sistema coletor, de maneira que será possível identificar pequenos cálculos, além de ter uma excelente noção da funcionalidade de ambos os rins. Além disso, esse exame necessita que sejam realizadas múltiplas radiografias do abdômen, de maneira que a dose de radiação no final do estudo não é desprezível.

Já na outra sombra, a ultrassonografia é utilizada. Nessa imagem do rim, observamos o que em direito, chamamos de pelve renal. Essa parte hipoecóica é o seio renal. No interior do seio renal, é possível observar uma imagem ecogênica produzindo sombra acústica posterior. Essa imagem típica no cálculo renal é mostrada na ultra-sonografia. É o primeiro exame a ser utilizado na suspeita de cálculo renal. Apesar da sua sensibilidade variável para a identificação de cálculos renais, ela tem a capacidade de identificar achados em mimetismo do cálculo renal, como observamos na imagem facilmente.

A tomografia computadorizada é o exame padrão-ouro para a identificação de cálculos renais. Nesse tipo de exame, o cálculo se apresenta como uma imagem hipertensa arredondada ou alongada. Podemos observar nessa imagem ao lado esquerdo uma imagem alongada e pendente, localizada no grupamento pélvico inferior do rim esquerdo, que é compatível com cálculo renal. Já na imagem menor, uma reformatação coronal do abdômen é possível ver um cálculo localizado no grupamento cálice superior do rim esquerdo e na pelve é possível verificar que existe um cálculo localizado na junção uretro-vesical do lado.

Quando trabalhamos com cálculos renais, devemos fornecer algumas informações básicas. A primeira delas é o número de cálculos, assim como sua localização. A terceira é sua dimensão. Essa dimensão deve ser avaliada tanto no plano axial quanto no plano coronal. Também devemos informar sua densidade média, pois sabemos que cálculos menos densos possuem resposta melhor à litotripsia e a cólica do córtex mais densos.

Também devemos avaliar a heterogeneidade do cálculo. Nessa imagem do lado direito, é possível ver um cálculo com uniformidade, com a área periférica mais densa e uma área central menos densa. Isso significa que esse cálculo é heterogêneo. Um outro fator que irá impactar na resposta à litotripsia extracorpórea é a distância do cálculo para a pele do paciente. Quanto mais distante da pele, mais difícil é quebrar o cálculo.

Todas as características também devem ser informadas para cálculos que estão migrando. Nessa imagem do lado esquerdo, é possível ver um cálculo em terço médio do ureter. Além disso, deve informar a presença de dilatação da via coletora, como é possível ver nesses córtex dilatados e essa pelve hidratada, além de um espessamento da gordura perirrenal e da fáscia para renal.

Complementarmente, surgiram esses três artigos. Dois deles publicados na AJR e um deles na Radiographics, que apresentou uma ampla revisão sobre o tema.

Fonte: [AULA] Aspectos de imagem dos Cálculos Renais | Renal calculi imaging [ENG SUB] por Adriano Liguori